Hipobetalipoproteinemia

Definición

Hipobetalipoproteínemia (HBL) constituye un grupo de trastornos del metabolismo de lipoproteínas que se caracterizan por niveles permanentemente bajos (por debajo del percentil 5) de apolipoproteína B y colesterol LDL. HBL afecta aproximadamente a 1/1.000 individuos. Hay dos tipos de HBL: hipobetalipoproteínemia familiar y enfermedad de retención de quilomicrones (CMRD; véanse estos términos). La forma familiar puede ser grave con inicio temprano (abetalipoproteinemia/hipobetalipoproteínemia familiar homocigótica; véase este término) o benigna (hipobetalipoproteínemia familiar benigna; véase este término). La HBL familiar grave y la CMRD aparecen en la infancia o la niñez. Como resultado, a menudo se asocian con retraso del crecimiento, diarrea con esteatorrea y malabsorción de grasas. Los lactantes con hipobetalipoproteínemia familiar grave presentan hepatomegalia con esteatosis, ataxia espástica, retinitis pigmentosa atípica, acantocitosis, niveles bajos de vitaminas liposolubles (A, E y K), y citólisis mayor e incluso cirrosis. La hipobetalipoproteínemia familiar benigna es generalmente asintomática, pero en adultos ocasionalmente se asocia con intolerancia dietética a las grasas, esteatorrea después de la ingesta oral de lípidos, citólisis moderada, colelitiasis, niveles moderadamente bajos de vitaminas liposolubles y acantocitosis. A veces se observa esteatosis hepática moderada y parestesia de las extremidades. Los trastornos de HBL son causados por mutaciones en proteínas involucradas en la síntesis, secreción y catabolismo de lipoproteínas que contienen apolipoproteína B (LDL, VLDL y quilomicrones). La abetalipoproteinemia se hereda de manera recesiva y es resultado de mutaciones de dos alelos del gen MTTP (MTP; 4q24). Otras hipobetalipoproteínemias familiares graves de inicio temprano se heredan de manera codominante y son resultado de mutaciones de dos alelos del gen APOB (2p24-p23). La hipobetalipoproteínemia familiar benigna, que también se hereda de manera codominante, puede ser causada por mutaciones heterocigotas del gen APOB o del gen PCSK9 (1p34.1-p32). La CMRD, que se hereda de manera autosómica recesiva, es causada por mutaciones de dos alelos del gen SAR1B (SARA2; 5q31.1). El diagnóstico de hipobetalipoproteínemia familiar se basa en el análisis de lípidos, después de 12 horas de ayuno, realizado en el paciente y sus padres para medir los niveles séricos de LDL (<0,10g/L para la forma grave; <0,80g/L para la forma moderada), triglicéridos (<0,20 g/L para la forma grave; <0,50g/L para la forma moderada), y apolipoproteína B (<0,10g/L para la forma grave; <0,50g/L para la forma moderada). También se puede realizar evaluación de esteatorrea y apolipoproteína B truncada después de la ingesta oral de lípidos, medición de vitaminas liposolubles (A, E, K), prueba de acantocitosis (en frotis sanguíneos), examen neurológico completo, ecografía hepática y examen ocular. El diagnóstico de CMRD se basa en la ausencia en suero, después de la ingesta oral de lípidos, de apolipoproteína B intestinal (ApoB-48) y la aparición de 'intestino blanco' visto endoscópicamente. Los diagnósticos diferenciales de HBL incluyen enfermedades metabólicas con sobrecarga hepática, con esteatosis y/o hepatomegalia, enfermedades atípicas del sistema nervioso central y periférico, y causas secundarias de hipocolesterolemia (iatrogénica o sistémica). El diagnóstico prenatal es factible cuando se conocen las mutaciones causales en ambos padres. El manejo de las formas moderadas de HBL incluye reducción de la proporción de grasa en la dieta del paciente y suplementación de vitamina E. El manejo de las formas graves de HBL y CMRD debe realizarse en centros especializados. El pronóstico de HBL es grave cuando la enfermedad se manifiesta en la primera infancia, y es excelente para la forma moderada sin citólisis y esteatosis. Se ha observado un síndrome familiar de longevidad en las formas benignas de HBL (muchos pacientes viven más de 85 años).

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