Agorafobia

FUENTE (6B02 — Agorafobia):

Características Esenciales (Requeridas):

• Miedo o ansiedad marcados y excesivos que ocurren en, o en anticipación de, múltiples situaciones donde escapar podría ser difícil o la ayuda podría no estar disponible, tales como usar transporte público, estar en multitudes, estar fuera del hogar solo, en tiendas, teatros, o hacer fila.
• El individuo está consistentemente temeroso o ansioso acerca de estas situaciones debido a un miedo a resultados negativos específicos tales como ataques de pánico, síntomas de pánico, u otros síntomas físicos incapacitantes (p.ej., caídas) o embarazosos (p.ej., incontinencia).
• Las situaciones son activamente evitadas, se ingresan solo bajo circunstancias específicas (p.ej., en presencia de un acompañante), o se soportan con miedo o ansiedad intensos.
• Los síntomas no son transitorios, es decir, persisten por un período prolongado de tiempo (p.ej., al menos varios meses).
• Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental (p.ej., ideación paranoide en Trastorno Delirante; retraimiento social en Trastornos Depresivos).
• Los síntomas resultan en angustia significativa por experimentar síntomas de ansiedad persistentes o deterioro significativo en áreas personales, familiares, sociales, educacionales, ocupacionales, u otras áreas importantes del funcionamiento. Si el funcionamiento se mantiene, es solo a través de esfuerzo adicional significativo.

Características Clínicas Adicionales:

• Las experiencias temidas por individuos con Agorafobia pueden incluir síntomas de un ataque de pánico como se describe en Trastorno de Pánico (p.ej., palpitaciones o frecuencia cardíaca aumentada, dolor en el pecho, sensaciones de mareo o aturdimiento) u otros síntomas que pueden ser incapacitantes, aterrorizantes, difíciles de manejar, o embarazosos (p.ej., incontinencia, cambios en la visión, vómito). Es a menudo importante establecer específicamente la naturaleza del resultado temido en Agorafobia, ya que esto puede informar la elección específica de estrategias de tratamiento.
• Es común que individuos con Agorafobia tengan una historia de ataques de pánico, aunque pueden no cumplir actualmente los requisitos diagnósticos para Trastorno de Pánico o incluso tener ataques de pánico en absoluto porque evitan situaciones en las que los ataques de pánico pueden ocurrir. Establecer que el foco de aprensión de un individuo se relaciona específicamente con experimentar los síntomas corporales de un ataque de pánico sería importante para considerar si agregar componentes del tratamiento del Trastorno de Pánico (p.ej., exposición interoceptiva) al tratamiento de la Agorafobia, incluso cuando no hay un diagnóstico actual de Trastorno de Pánico.
• Los individuos con Agorafobia pueden emplear una variedad de diferentes estrategias conductuales si se requiere ingresar a situaciones temidas. Una de estas conductas de 'seguridad' es requerir la presencia de un acompañante. Otras estrategias pueden incluir ir a ciertos lugares solo en momentos particulares del día o cargar materiales específicos (p.ej., medicamentos, toallas) en caso del resultado negativo temido. Estas estrategias pueden cambiar durante el curso del trastorno y de una ocasión a la siguiente. Por ejemplo, en diferentes ocasiones en la misma situación un individuo puede insistir en tener un acompañante, soportar la situación con angustia, o usar varias conductas de seguridad para lidiar con su ansiedad.
• Aunque el patrón de síntomas, la severidad de la ansiedad, y el grado de evitación son variables, la Agorafobia es uno de los Trastornos de Ansiedad o Relacionados con el Miedo más deteriorantes hasta el punto de que algunos individuos se vuelven completamente confinados al hogar, lo que tiene un impacto en las oportunidades de empleo, búsqueda de atención médica, y la habilidad para formar y mantener relaciones.

Límite con la Normalidad (Umbral):

• Los individuos pueden exhibir conductas de evitación transitorias en el contexto del desarrollo normal o en períodos de estrés aumentado. Estas conductas se diferencian de la Agorafobia porque están limitadas en duración y no llevan a un impacto significativo en el funcionamiento.
• Los individuos con discapacidades o condiciones médicas pueden evitar ciertas situaciones debido a preocupaciones razonables sobre ser incapacitados o avergonzados (p.ej., una persona con una limitación de movilidad que está preocupada de que una ubicación desconocida no será accesible, una persona con enfermedad de Crohn que está preocupada sobre experimentar diarrea súbita). La Agorafobia solo debe ser diagnosticada si la ansiedad y evitación resultan en deterioro funcional que es mayor de lo esperado dada la discapacidad o condición de salud.

Características del Curso:

• La edad típica de inicio para la Agorafobia es en la adolescencia tardía, con la mayoría de individuos experimentando inicio antes de los 35 años. Sin embargo, la edad de inicio es más tardía (durante los 20 años medianos a tardíos) para individuos sin una historia de ataques de pánico o diagnóstico preexistente de Trastorno de Pánico. El inicio durante la infancia se considera raro.
• La Agorafobia es generalmente considerada una condición crónica y persistente. El curso a largo plazo y resultado de la Agorafobia está asociado con riesgo aumentado de desarrollar Trastornos Depresivos, Trastorno Distímico, y Trastornos Debido al Uso de Sustancias.
• Mayor severidad de síntomas (p.ej., evitación de la mayoría de actividades, estar confinado al hogar) está asociada con tasas más altas de recaída y cronicidad, y pronóstico a largo plazo más pobre.
• La presencia de trastornos co-ocurrentes, particularmente otros Trastornos de Ansiedad o Relacionados con el Miedo, Trastornos Depresivos, Trastorno de Personalidad, y Trastornos debido al Uso de Sustancias ha sido asociada con pronóstico a largo plazo más pobre.

Presentaciones del Desarrollo:

• Aunque las características clínicas de la Agorafobia generalmente permanecen consistentes a través de la vida, los desencadenantes específicos y cogniciones relacionadas pueden variar a través de grupos de edad. Por ejemplo, mientras que el miedo de estar fuera del hogar solo o perderse son comunes durante la infancia, los adultos tienen más probabilidad de temer hacer fila, estar en espacios abarrotados o abiertos, o experimentar un ataque de pánico. Entre adultos mayores, el miedo de caer es común.
• Similar a los adultos, niños y adolescentes con Agorafobia pueden demostrar evitación excesiva de ciertas situaciones o ubicaciones, o requerir la presencia de un amigo cercano o miembro de la familia para ingresar a estas situaciones. Los niños con Agorafobia tienen probabilidad de resistir dejar el hogar sin un padre o cuidador. Un foco común de aprensión es perderse y no ser capaz de obtener ayuda. Solicitar información de informantes colaterales que conocen bien al niño puede asistir en clarificar el foco de aprensión del niño.

Características Relacionadas con la Cultura:

• La evaluación de la Agorafobia debe incorporar información sobre normas culturales y de género. Por ejemplo, el miedo de dejar el hogar entre poblaciones y contextos en los que la violencia es común no debe ser asignado este diagnóstico a menos que el miedo sea en exceso de lo que es culturalmente normativo. Igualmente, para individuos en culturas que pasan la mayoría de su tiempo en casa, la ansiedad cuando está en áreas abiertas (p.ej., mercados) puede ser esperada; el trastorno solo debe ser diagnosticado cuando el miedo excede las normas culturales.

Características Relacionadas con el Sexo y/o Género:

• La prevalencia de vida de la Agorafobia es aproximadamente dos veces más alta en mujeres. Entre niños, es más frecuentemente reportada en niñas, con inicio de síntomas ocurriendo más temprano para niñas que niños.
• Los hombres con Agorafobia tienen más probabilidad de reportar Trastornos co-ocurrentes debido al Uso de Sustancias.

Límites con Otros Trastornos y Condiciones (Diagnóstico Diferencial):

• Límite con Trastorno de Pánico: Es común que individuos con Trastorno de Pánico desarrollen algún grado de síntomas agorafóbicos con el tiempo. Si el individuo experimenta ataques de pánico recurrentes inesperados que no están restringidos a estímulos o situaciones particulares, y los síntomas agorafóbicos no cumplen los requisitos diagnósticos completos para Agorafobia, entonces Trastorno de Pánico es el diagnóstico apropiado. Conversamente, muchos individuos con Agorafobia han experimentado ataques de pánico recurrentes. Si un individuo con Agorafobia experimenta ataques de pánico exclusivamente en el contexto de las múltiples situaciones agorafóbicas sin la presencia de ataques de pánico inesperados, un diagnóstico adicional de Trastorno de Pánico no está justificado y la presencia de ataques de pánico puede ser indicada usando el especificador 'con ataques de pánico'. Sin embargo, si también ocurren ataques de pánico inesperados, un diagnóstico adicional de Trastorno de Pánico puede ser asignado.
• Límite con Fobia Específica: La Fobia Específica se diferencia de la Agorafobia porque involucra miedo de situaciones o estímulos circunscritos mismos (p.ej., alturas, animales, sangre o lesión) más que miedo o ansiedad de resultados peligrosos percibidos inminentes (p.ej., ataques de pánico, síntomas de pánico, incapacitación, o síntomas físicos embarazosos) que se anticipan que ocurran en múltiples situaciones donde obtener ayuda o escapar podría ser difícil.
• Límite con Trastorno de Ansiedad Social: En Trastorno de Ansiedad Social, los síntomas en respuesta a situaciones sociales temidas (p.ej., hablar en público, iniciar una conversación) y el foco primario de aprensión está en ser evaluado negativamente por otros.
• Límite con Trastorno de Ansiedad por Separación: Similar a la Agorafobia, los individuos con Trastorno de Ansiedad por Separación evitan situaciones pero, en contraste, lo hacen para prevenir o limitar estar alejados de individuos a los que están apegados (p.ej., padre, esposo, o hijo) por miedo de perderlos.
• Límite con Esquizofrenia u Otros Trastornos Psicóticos Primarios: Los individuos con Esquizofrenia u Otros Trastornos Psicóticos Primarios pueden evitar situaciones como una consecuencia de delirios persecutorios o paranoides más que debido a miedo o ansiedad de resultados peligrosos percibidos inminentes (p.ej., ataques de pánico, síntomas de pánico, incapacitación, o síntomas físicos embarazosos) que se anticipan que ocurran en múltiples situaciones donde obtener ayuda o escapar podría ser difícil.
• Límite con Trastornos Depresivos: En Trastornos Depresivos, los individuos pueden evitar múltiples situaciones pero lo hacen debido a pérdida de interés en actividades previamente placenteras o debido a falta de energía más que debido a miedo o ansiedad de resultados peligrosos percibidos inminentes (p.ej., ataques de pánico, síntomas de pánico, incapacitación, o síntomas físicos embarazosos) que se anticipan que ocurran en múltiples situaciones donde obtener ayuda o escapar podría ser difícil.
• Límite con Trastorno de Estrés Postraumático: En Trastorno de Estrés Postraumático, el individuo deliberadamente evita recordatorios que probablemente produzcan re-experimentación del/los evento(s) traumático(s). En contraste, las situaciones son evitadas en Agorafobia debido a miedo o ansiedad de resultados peligrosos percibidos inminentes (p.ej., ataques de pánico, síntomas de pánico, incapacitación, o síntomas físicos embarazosos) que se anticipan que ocurran en múltiples situaciones donde obtener ayuda o escapar podría ser difícil.
• Límite con Trastorno Oposicional Desafiante: La irritabilidad, enojo, y no cumplimiento están a veces asociados con ansiedad en niños y adolescentes. Por ejemplo, los niños pueden exhibir arrebatos de enojo cuando se les pide ingresar a situaciones que los hacen sentirse ansiosos (p.ej., que se les pida dejar el hogar sin un acompañante de confianza tal como un padre o cuidador). Si las conductas desafiantes solo ocurren cuando son desencadenadas por una situación o estímulo que provoca ansiedad, miedo, o pánico, un diagnóstico de Trastorno Oposicional Desafiante generalmente no es apropiado.