Trastorno de estrés postraumático

Características Esenciales (Requeridas):

• Exposición a un evento o situación (ya sea de corta o larga duración) de naturaleza extremadamente amenazante u horrible. Tales eventos incluyen, pero no se limitan a, experimentar directamente desastres naturales o causados por humanos, combate, accidentes graves, tortura, violencia sexual, terrorismo, asalto o enfermedad aguda que amenace la vida (p. ej., un ataque cardíaco); presenciar la lesión o muerte amenazada o real de otros de manera súbita, inesperada o violenta; y enterarse de la muerte súbita, inesperada o violenta de un ser querido.
• Después del evento o situación traumática, el desarrollo de un síndrome característico que dura al menos varias semanas, consistente en los tres elementos centrales:
• Re-experimentar el evento traumático en el presente, en el cual el evento(s) no solo se recuerda sino que se experimenta como ocurriendo nuevamente en el aquí y ahora. Esto típicamente ocurre en forma de memorias o imágenes intrusivas vívidas; flashbacks, que pueden variar de leves (hay una sensación transitoria del evento ocurriendo nuevamente en el presente) a severos (hay una pérdida completa de conciencia del entorno presente), o sueños repetitivos o pesadillas temáticamente relacionadas con el evento(s) traumático. La re-experimentación típicamente se acompaña de emociones fuertes o abrumadoras, como miedo u horror, y sensaciones físicas intensas. La re-experimentación en el presente también puede involucrar sentimientos de estar abrumado o inmerso en las mismas emociones intensas que se experimentaron durante el evento traumático, sin un aspecto cognitivo prominente, y puede ocurrir en respuesta a recordatorios del evento. Reflexionar o rumiar sobre el evento(s) y recordar los sentimientos que uno experimentó en ese momento no son suficientes para cumplir el requisito de re-experimentación.
• Evitación deliberada de recordatorios que probablemente produzcan re-experimentación del evento(s) traumático. Esto puede tomar la forma de evitación interna activa de pensamientos y memorias relacionados con el evento(s), o evitación externa de personas, conversaciones, actividades, o situaciones que recuerden el evento(s). En casos extremos la persona puede cambiar su ambiente (p. ej., mudarse a una ciudad diferente o cambiar de trabajo) para evitar recordatorios.
• Percepciones persistentes de amenaza actual elevada, por ejemplo como se indica por hipervigilancia o una reacción de sobresalto aumentada a estímulos como ruidos inesperados. Las personas hipervigiladoras constantemente se protegen contra el peligro y sienten que ellas mismas u otros cercanos están bajo amenaza inmediata ya sea en situaciones específicas o más generalmente. Pueden adoptar nuevos comportamientos diseñados para asegurar la seguridad (p. ej., no sentarse de espaldas a la puerta, verificaciones repetidas en los espejos retrovisores de los vehículos).
• La perturbación resulta en deterioro significativo en áreas de funcionamiento personal, familiar, social, educacional, ocupacional u otras áreas importantes. Si se mantiene el funcionamiento, es solo a través de esfuerzo adicional significativo.

Características Clínicas Adicionales:

• Las presentaciones sintomáticas comunes del Trastorno de Estrés Postraumático también pueden incluir disforia general, síntomas disociativos, quejas somáticas, ideación y comportamiento suicida, retraimiento social, uso excesivo de alcohol o drogas para evitar re-experimentar o manejar reacciones emocionales, síntomas de ansiedad incluyendo pánico, y obsesiones o compulsiones en respuesta a memorias o recordatorios del trauma.
• La experiencia emocional de individuos con Trastorno de Estrés Postraumático comúnmente incluye ira, vergüenza, tristeza, humillación, o culpa, incluyendo culpa del sobreviviente.

Límite con la Normalidad (Umbral):

• Un historial de exposición a un evento o situación de naturaleza extremadamente amenazante u horrible no indica por sí mismo la presencia de Trastorno de Estrés Postraumático. Muchas personas experimentan tales estresores sin desarrollar un trastorno. Más bien, la presentación debe cumplir todos los requisitos diagnósticos para el trastorno.

Características del Curso:

• El inicio del Trastorno de Estrés Postraumático puede ocurrir en cualquier momento durante el período de vida después de la exposición a un evento traumático.
• El inicio de los síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático típicamente ocurre dentro de los tres meses después de la exposición a un evento traumático. Sin embargo, pueden ocurrir retrasos en la expresión de la sintomatología del Trastorno de Estrés Postraumático incluso años después de la exposición a un evento traumático.
• Los síntomas y el curso del Trastorno de Estrés Postraumático pueden variar significativamente a través del tiempo e individuos. La recurrencia de síntomas puede ocurrir después de la exposición a recordatorios del evento traumático o como resultado de experimentar estresores adicionales de la vida o eventos traumáticos. Algunos individuos diagnosticados con Trastorno de Estrés Postraumático pueden experimentar síntomas persistentes durante meses o años sin alivio.
• Casi la mitad de los individuos diagnosticados con Trastorno de Estrés Postraumático experimentarán recuperación completa de síntomas dentro de 3 meses del inicio.

Presentaciones del Desarrollo:

• El Trastorno de Estrés Postraumático puede ocurrir a todas las edades, pero las respuestas a un evento traumático—es decir, los elementos centrales del síndrome característico—se manifiestan diferentemente dependiendo de la edad y etapa del desarrollo.
• Las capacidades cognitivas emergentes y habilidades verbales limitadas para el auto-reporte en niños pequeños (p. ej., menores de 6 años de edad) hace más difícil evaluar la presencia de re-experimentación, evitación activa de estados internos, y percepciones de amenaza actual elevada. Las evaluaciones de síntomas no deben basarse exclusivamente en síntomas internos reportados por el niño, sino incluir reportes del cuidador de síntomas conductuales observables que emergen después de experiencias traumáticas.
• En niños menores, la evidencia de los síntomas centrales que apoyan un diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático a menudo se manifiesta conductualmente, como en representaciones específicas del trauma que pueden ocurrir durante el juego repetitivo o en dibujos, sueños aterrorizantes sin contenido claro o terrores nocturnos, o impulsividad no característica. Sin embargo, los niños pueden no aparecer necesariamente angustiados cuando hablan sobre o actúan sus recuerdos traumáticos, a pesar del impacto sustancial en el funcionamiento psicosocial y el desarrollo. Otras manifestaciones del Trastorno de Estrés Postraumático en niños preescolares pueden ser menos específicas del trauma e incluir comportamientos tanto inhibidos como desinhibidos. Por ejemplo, la hipervigilancia puede manifestarse como frecuencia e intensidad aumentadas de berrinches, ansiedad de separación, regresión en habilidades (p. ej., habilidades verbales, uso del baño), miedos exagerados asociados con la edad, o llanto excesivo. La evitación externa o expresiones de recuerdo de experiencias traumáticas pueden evidenciarse por un nuevo inicio de actuación, estrategias protectoras o de rescate, exploración limitada o reluctancia a participar en nuevas actividades, y búsqueda excesiva de tranquilidad de un cuidador de confianza.
• La capacidad limitada para reflexionar sobre y reportar estados internos también puede ser característica de algunos niños en edad escolar y adolescentes. Además, los niños y adolescentes pueden ser más reluctantes que los adultos a reportar sus reacciones a eventos traumáticos. En tales casos, puede ser necesaria una mayor dependencia en cambios en el comportamiento como representaciones específicas del trauma aumentadas o evitación manifiesta.
• Los niños o adolescentes pueden negar sentimientos de angustia u horror asociados con la re-experimentación pero más bien reportar ausencia de afecto u otros tipos de emociones fuertes o abrumadoras como parte de la re-experimentación, incluyendo aquellas que no son angustiantes.
• En la adolescencia, la reluctancia a buscar oportunidades del desarrollo (p. ej., ganar autonomía de los cuidadores) puede ser una señal de deterioro psicosocial. Los comportamientos auto-lesivos o de riesgo (p. ej., uso de sustancias o sexo sin protección) ocurren a tasas elevadas entre adolescentes y adultos con Trastorno de Estrés Postraumático.
• La evaluación puede complicarse en niños y adolescentes cuando la pérdida de un padre o cuidador está asociada con un evento traumático o una intervención. Por ejemplo, un niño crónicamente abusado que es removido del hogar puede poner mayor énfasis en la pérdida de un cuidador primario que en aspectos de la experiencia que objetivamente podrían considerarse más amenazantes u horribles.
• Entre adultos mayores con Trastorno de Estrés Postraumático, la severidad de síntomas puede declinar a lo largo del curso de vida, especialmente la re-experimentación. Sin embargo, la evitación de situaciones, personas, actividades, o conversaciones sobre el evento(s) así como la hipervigilancia típicamente persisten. Las personas mayores pueden descartar sus síntomas como una parte normal de la vida, lo cual puede estar relacionado con vergüenza y miedo al estigma.

Características Relacionadas con la Cultura:

• La prominencia de síntomas particulares del Trastorno de Estrés Postraumático puede variar entre culturas. Por ejemplo, en algunos grupos la ira puede ser el síntoma más prominente relacionado con la exposición traumática, y la forma más culturalmente apropiada de expresar angustia. En otros contextos culturales, las pesadillas pueden tener significado cultural elaborado que aumenta su importancia al evaluar los síntomas característicos del Trastorno de Estrés Postraumático.
• Los síntomas centrales al Trastorno de Estrés Postraumático en algunas culturas pueden no estar incluidos en las descripciones del trastorno y por lo tanto pueden ser omitidos por clínicos no familiarizados con esas expresiones culturales. Por ejemplo, síntomas somáticos como dolores de cabeza (a menudo con aura visual), mareos, calor corporal, falta de aliento, angustia gastrointestinal, temblor, e hipotensión ortostática pueden ser prominentes.
• La variación cultural puede afectar el inicio del Trastorno de Estrés Postraumático y el significado de los estresores traumáticos. Por ejemplo, algunos grupos culturales atribuyen mayor riesgo de Trastorno de Estrés Postraumático a eventos traumáticos que afectan a miembros de la familia que a la persona misma; otras sociedades pueden encontrar particularmente traumático observar la profanación o destrucción de símbolos religiosos o ser negados de la habilidad de realizar ritos funerarios para familiares fallecidos.
• Ciertos síntomas relacionados con el trauma pueden estar asociados con miedo intenso en contextos culturales particulares, debido a su conexión con cogniciones catastróficas específicas, y pueden precipitar ataques de pánico en el contexto del Trastorno de Estrés Postraumático. Estas interpretaciones catastróficas pueden impactar la trayectoria del trastorno y estar asociadas con mayor severidad, cronicidad o respuesta más pobre al tratamiento. Por ejemplo, algunos pacientes latinoamericanos pueden considerar el temblor relacionado con trauma como el precursor de una condición de por vida de nervios severos y algunos camboyanos pueden interpretar las palpitaciones como signos de un 'corazón débil'.
• Algunos síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático pueden no ser vistos como patológicos en algunos grupos culturales. Por ejemplo, los pensamientos intrusivos pueden considerarse normales en lugar de un síntoma que indica enfermedad. Es importante evaluar la presencia de todos los elementos diagnósticos requeridos incluyendo deterioro funcional en lugar de tratar cualquier síntoma como patognomónico.

Características Relacionadas con el Sexo y/o Género:

• El Trastorno de Estrés Postraumático es más común entre las mujeres.
• Las mujeres diagnosticadas con Trastorno de Estrés Postraumático son más propensas a experimentar una duración más larga de deterioro y niveles más altos de emocionalidad negativa y síntomas somáticos como parte de su presentación clínica.

Límites con Otros Trastornos y Condiciones (Diagnóstico Diferencial):

• Límite con Trastorno de Estrés Postraumático Complejo: Mientras que los requisitos diagnósticos para el Trastorno de Estrés Postraumático Complejo incluyen todas las Características Esenciales del Trastorno de Estrés Postraumático, el diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático Complejo también requiere las Características Esenciales adicionales de problemas severos en la regulación del afecto, creencias negativas persistentes sobre uno mismo, y dificultades persistentes en mantener relaciones.
• Límite con Trastorno de Duelo Prolongado: Similar al Trastorno de Estrés Postraumático, el Trastorno de Duelo Prolongado puede ocurrir en individuos que experimentan duelo como resultado de la muerte de un ser querido ocurriendo en circunstancias traumáticas. En el Trastorno de Estrés Postraumático, donde el individuo re-experimenta el evento o situación asociada con la muerte, en el Trastorno de Duelo Prolongado la persona puede estar preocupada con memorias de las circunstancias que rodean la muerte pero, a diferencia del Trastorno de Estrés Postraumático, no las re-experimenta como ocurriendo nuevamente en el aquí y ahora.
• Límite con Trastorno de Adaptación: En el Trastorno de Adaptación, el estresor puede ser de cualquier severidad o cualquier tipo, y no es necesariamente de naturaleza extremadamente amenazante u horrible. Una respuesta a un evento o situación menos seria que de otro modo cumple los requisitos de síntomas para Trastorno de Estrés Postraumático pero que está más allá de la duración apropiada para Reacción de Estrés Agudo debe diagnosticarse como Trastorno de Adaptación. Además, muchas personas que experimentan un evento extremadamente amenazante u horrible desarrollan síntomas que no cumplen los requisitos diagnósticos completos para Trastorno de Estrés Postraumático; estas reacciones generalmente se diagnostican mejor como Trastorno de Adaptación.
• Límite con Reacción de Estrés Agudo: Las reacciones agudas normales a eventos traumáticos pueden incluir todos los síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático incluyendo re-experimentación, pero estas comienzan a ceder bastante rápidamente (p. ej., dentro de 1 semana después de que el evento termina o remoción de la situación amenazante, o 1 mes en el caso de estresores continuos). Si la intervención clínica está justificada en estas situaciones, un diagnóstico de Reacción de Estrés Agudo del capítulo sobre 'Factores que Influyen en el Estado de Salud o Contacto con Servicios de Salud' (es decir, una categoría de no-trastorno) es generalmente más apropiado.
• Límite con Esquizofrenia u Otros Trastornos Psicóticos Primarios: Algunos individuos con Trastorno de Estrés Postraumático re-experimentan eventos traumáticos en forma de flashbacks severos que pueden tener una cualidad alucinatoria, o son hipervigilantes a la amenaza hasta el punto de que pueden aparecer paranoicos. Las pseudo-alucinaciones auditivas, reconocidas como siendo los propios pensamientos de la persona y de origen interno, pueden ocurrir en el Trastorno de Estrés Postraumático. Tales síntomas no deben considerarse evidencia de un trastorno psicótico.
• Límite con Episodio Depresivo: En un Episodio Depresivo, las memorias intrusivas no se experimentan como ocurriendo nuevamente en el presente, sino como perteneciendo al pasado, y a menudo se acompañan de rumiación. Sin embargo, los Episodios Depresivos comúnmente co-ocurren con Trastorno de Estrés Postraumático, y un diagnóstico adicional de Trastorno del Estado de Ánimo debe asignarse si está justificado.
• Límite con Trastorno de Pánico: En el Trastorno de Estrés Postraumático, los ataques de pánico pueden ser desencadenados por recordatorios del evento(s) traumático o en el contexto de re-experimentación. Los ataques de pánico que ocurren completamente en estos contextos no justifican un diagnóstico adicional y separado de Trastorno de Pánico. En su lugar, el especificador 'con ataques de pánico' (MB23.H) puede aplicarse. Sin embargo, si también están presentes ataques de pánico inesperados (es decir, aquellos que vienen 'de la nada') y se cumplen los otros requisitos diagnósticos, un diagnóstico adicional de Trastorno de Pánico es apropiado.
• Límite con Fobia Específica: En algunos casos, una Fobia Específica situacional o condicionada puede surgir después de la exposición a un evento traumático (p. ej., ser atacado por un perro). La Fobia Específica generalmente puede diferenciarse del Trastorno de Estrés Postraumático por la ausencia de re-experimentación del evento en el presente. Aunque las respuestas fóbicas pueden incluir memorias poderosas del evento, en respuesta a las cuales el individuo experimenta ansiedad, las memorias se experimentan como perteneciendo al pasado.
• Límite con Trastornos Disociativos: Después de una experiencia de un evento(s) traumático, puede ocurrir una variedad de síntomas disociativos, incluyendo síntomas somáticos, perturbaciones de memoria, flashbacks u otros estados similares al trance, alteraciones en la identidad y sentido de agencia, y experiencias de despersonalización, especialmente durante los episodios de re-experimentación. Si los síntomas disociativos se limitan a episodios de re-experimentación en un individuo con Trastorno de Estrés Postraumático o Trastorno de Estrés Postraumático Complejo, un diagnóstico adicional de un Trastorno Disociativo no debe asignarse. Si están presentes síntomas disociativos significativos fuera de episodios de re-experimentación y se cumplen los requisitos diagnósticos completos, puede asignarse un diagnóstico adicional de Trastorno Disociativo.
• Límite con otros trastornos mentales: Es común que otros trastornos mentales diferentes o además del Trastorno de Estrés Postraumático se desarrollen después de un evento o situación (ya sea de corta o larga duración) de naturaleza extremadamente amenazante u horrible. Así, un historial de exposición a un evento potencialmente traumático no indica por sí mismo la presencia de Trastorno de Estrés Postraumático. Los Trastornos Depresivos, Trastornos de Ansiedad o Relacionados con el Miedo, Trastornos Debidos al Uso de Sustancias, y Trastornos Disociativos pueden todos ocurrir después de experiencias potencialmente traumáticas, a menudo en ausencia de Trastorno de Estrés Postraumático.