Trastorno reactivo del apego

Características Esenciales (Requeridas):

• Una historia de cuidado groseramente insuficiente que puede incluir:
• Desatención persistente de las necesidades emocionales básicas del niño de consuelo, estimulación y afecto.
• Desatención persistente de las necesidades físicas básicas del niño.
• Cambios repetidos de cuidadores primarios (ej., cambios frecuentes en proveedores de cuidado temporal).
• Crianza en entornos inusuales (ej., instituciones) que impiden la formación de vínculos selectivos estables.
• Maltrato.
• Conductas de apego marcadamente anormales hacia cuidadores adultos en un niño, caracterizadas por un patrón persistente y generalizado de conducta inhibida y emocionalmente retraída incluyendo ambas de las siguientes:
• Búsqueda mínima de consuelo cuando está angustiado.
• Respuesta rara o mínima al consuelo cuando se ofrece.
• Se presume que el cuidado groseramente insuficiente es responsable del patrón persistente y generalizado de conducta inhibida y emocionalmente retraída.
• Los síntomas son evidentes antes de los 5 años de edad.
• El niño ha alcanzado un nivel de desarrollo en el cual la capacidad para formar vínculos selectivos con cuidadores normalmente se desarrolla, lo cual típicamente ocurre a una edad cronológica de 1 año o una edad de desarrollo de al menos 9 meses.
• Las conductas de apego anormales no se explican mejor por Trastorno del Espectro Autista.
• Las conductas de apego anormales no están confinadas a una relación diádica específica.

Características Clínicas Adicionales:

• La desatención persistente de las necesidades básicas del niño puede cumplir la definición de negligencia: Actos u omisiones atroces por parte de un cuidador que privan a un niño del cuidado apropiado para su edad necesario y que resultan, o tienen potencial razonable de resultar, en daño físico o psicológico. El Trastorno Reactivo del Apego está asociado con negligencia persistente más que con incidentes aislados.
• El maltrato se caracteriza por uno o más de los siguientes: 1) actos no accidentales de fuerza física que resultan, o tienen potencial razonable de resultar, en daño físico o que evocan miedo significativo; 2) actos sexuales involucrando a un niño que están destinados a proporcionar gratificación sexual a un adulto; o 3) actos verbales o simbólicos no accidentales que resultan en daño psicológico significativo. El Trastorno Reactivo del Apego está típicamente asociado con maltrato persistente más que con incidentes aislados.
• Los niños con Trastorno Reactivo del Apego relacionado con maltrato repetitivo (ej., abuso físico o sexual crónico) están en riesgo de desarrollar Trastorno de Estrés Postraumático o Trastorno de Estrés Postraumático Complejo concomitantes.
• Los niños con Trastorno Reactivo del Apego frecuentemente exhiben perturbaciones sociales y emocionales persistentes más generalizadas incluyendo una falta relativa de responsividad social y emocional hacia otros y afecto positivo limitado. Puede haber episodios de irritabilidad, tristeza o temeridad inexplicadas que son evidentes durante interacciones no amenazantes con cuidadores adultos.
• Los niños con una historia de cuidado groseramente insuficiente pero que no obstante han formado vínculos selectivos no parecen desarrollar Trastorno Reactivo del Apego pero aún pueden estar en riesgo de desarrollar Trastorno de Compromiso Social Desinhibido.

Límite con la Normalidad (Umbral):

• Muchos niños sin un diagnóstico de Trastorno Reactivo del Apego muestran reducciones transitorias de conductas de apego hacia un padre o cuidador como una parte normal del desarrollo. En contraste, los niños con Trastorno Reactivo del Apego exhiben respuestas sociales marcadamente atípicas hacia cuidadores que persisten a lo largo del tiempo, se extienden a través de todas las situaciones sociales, y no están confinadas a una relación diádica con un cuidador particular.

Características del Curso:

• Con la provisión de cuidado adecuado, los niños con Trastorno Reactivo del Apego frecuentemente experimentan una remisión casi completa o completa de los síntomas. Si no se proporciona cuidado apropiado, el trastorno puede persistir por varios años.
• Los niños con Trastorno Reactivo del Apego están en mayor riesgo de desarrollar Trastornos Depresivos y otros trastornos internalizantes durante la adolescencia y adultez. También pueden experimentar problemas en desarrollar y mantener relaciones interpersonales saludables.
• Hay información limitada sobre las características del curso del Trastorno Reactivo del Apego más allá de los años de la infancia.
• Algunos adultos con una historia de Trastorno Reactivo del Apego pueden experimentar dificultad en desarrollar relaciones interpersonales.

Presentaciones del Desarrollo:

• La negligencia del cuidador durante los primeros 9 meses de vida es frecuentemente un precursor asociado al inicio del trastorno.
• Las características de este trastorno se vuelven notorias de manera similar hasta los 5 años de edad.
• Actualmente se desconoce si las características clínicas del trastorno varían entre niños mayores de 5 años de edad.

Límites con Otros Trastornos y Condiciones (Diagnóstico Diferencial):

• Límite con Trastorno del Espectro Autista: En contraste con individuos con Trastorno del Espectro Autista, los niños con Trastorno Reactivo del Apego tienen la capacidad para iniciar y sostener comunicación social e interacciones sociales recíprocas. Aunque algunos niños con Trastorno Reactivo del Apego pueden mostrar retrasos en el desarrollo del lenguaje debido a una historia de negligencia social, no exhiben déficits de comunicación social o los patrones persistentemente restrictivos, repetitivos y estereotipados de conducta, intereses y actividades característicos del Trastorno del Espectro Autista. Algunos individuos criados bajo condiciones de privación severa en entornos institucionales exhiben características similares al autismo incluyendo dificultades en reciprocidad social y patrones restrictivos, repetitivos e inflexibles de conducta, intereses o actividades. También referido como 'cuasi-autismo', los individuos afectados se diferencian de aquellos con Trastorno del Espectro Autista basado en mejoría significativa de las características similares al autismo cuando el niño se traslada a un ambiente más nutritivo.
• Límite con Trastornos del Desarrollo Intelectual: Los niños con Trastornos del Desarrollo Intelectual son capaces de formar vínculos selectivos con cuidadores. El apego usualmente se desarrolla consistente con el nivel de desarrollo general del niño, y típicamente es evidente para cuando el niño ha alcanzado una edad de desarrollo de al menos 9 meses. El Trastorno Reactivo del Apego solo debe diagnosticarse si está claro que los problemas característicos en la formación de vínculos selectivos no son resultado de limitaciones en el funcionamiento intelectual.
• Límite con Trastorno de Ansiedad Social: El Trastorno de Ansiedad Social en niños puede incluir conductas emocionalmente retraídas en situaciones sociales o en anticipación de encuentros sociales debido a miedo o ansiedad marcados y excesivos. A diferencia del Trastorno Reactivo del Apego, los niños con Trastorno de Ansiedad Social exhiben conductas de apego apropiadas con padres o cuidadores y buscan consuelo de ellos cuando están angustiados pero típicamente temen a individuos no familiares. Los niños con Trastorno Reactivo del Apego exhiben conductas emocionalmente retraídas a través de todos los contextos sociales.
• Límite con Trastornos Depresivos: Al igual que los Trastornos Reactivos del Apego, los niños con Trastornos Depresivos pueden exhibir conducta emocionalmente retraída así como características asociadas de falta de responsividad social y emocional hacia otros, afecto positivo limitado, y/o episodios de irritabilidad, tristeza o temeridad inexplicadas. Sin embargo, a diferencia de los Trastornos Reactivos del Apego, los niños con Trastornos Depresivos exhiben conductas de apego apropiadas con padres o cuidadores y buscan consuelo de ellos cuando están angustiados.