Trastorno de identidad disociativo

Características Esenciales:

• Alteración de la identidad caracterizada por la presencia de dos o más estados de personalidad distintos (identidades disociativas), que involucra discontinuidades marcadas en el sentido de sí mismo y de agencia. Cada estado de personalidad incluye su propio patrón de experimentar, percibir, concebir y relacionarse consigo mismo, el cuerpo y el ambiente.
• Al menos dos estados de personalidad distintos toman recurrentemente el control ejecutivo de la conciencia y funcionamiento del individuo al interactuar con otros o con el ambiente, como en el desempeño de aspectos específicos de la vida diaria (p. ej., crianza, trabajo), o en respuesta a situaciones específicas (p. ej., aquellas que son percibidas como amenazantes).
• Los cambios en el estado de personalidad se acompañan de alteraciones relacionadas en sensación, percepción, afecto, cognición, memoria, control motor y comportamiento. Típicamente hay episodios de amnesia inconsistentes con el olvido ordinario, que pueden ser severos.
• Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., Esquizofrenia u Otro Trastorno Psicótico Primario).
• Los síntomas no se deben a los efectos de una sustancia o medicamento en el sistema nervioso central, incluyendo efectos de abstinencia (p. ej., desmayos o comportamiento caótico durante intoxicación por sustancias), y no se deben a una Enfermedad del Sistema Nervioso (p. ej., convulsiones parciales complejas) o a un trastorno del Sueño-Vigilia (p. ej., síntomas que ocurren durante estados hipnagógicos o hipnopómpicos).
• Los síntomas resultan en deterioro significativo en áreas personales, familiares, sociales, educacionales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento. Si se mantiene el funcionamiento, es solo a través de esfuerzo adicional significativo.

Características Clínicas Adicionales:

• La alternancia entre estados de personalidad distintos no siempre se asocia con amnesia. Es decir, un estado de personalidad puede tener consciencia y recuerdo de las actividades de otro estado de personalidad durante un episodio particular. Sin embargo, episodios sustanciales de amnesia típicamente están presentes en algún punto durante el curso del trastorno.
• En individuos con Trastorno de Identidad Disociativo, es común que un estado de personalidad sea 'invadido' por aspectos de otros estados de personalidad alternos no dominantes sin que tomen control ejecutivo, como en el Trastorno de Identidad Disociativo Parcial. Estas intrusiones pueden involucrar un rango de características, incluyendo cognitivas (pensamientos intrusivos), afectivas (afectos intrusivos como miedo, ira o vergüenza), perceptuales (p. ej., voces intrusivas o percepciones visuales fugaces), sensoriales (p. ej., sensaciones intrusivas como ser tocado, dolor, o tamaño corporal percibido alterado o de parte del cuerpo), motoras (p. ej., movimientos involuntarios de brazo y mano), y comportamentales (p. ej., una acción que carece de sentido de agencia o propiedad). El estado de personalidad que es invadido de esta manera comúnmente experimenta las intrusiones como aversivas, y puede o no darse cuenta de que las intrusiones se relacionan con características de otros estados de personalidad.
• El Trastorno de Identidad Disociativo se asocia comúnmente con eventos traumáticos serios o crónicos de la vida, incluyendo abuso físico, sexual o emocional.

Límite con la Normalidad (Umbral):

• La presencia de dos o más estados de personalidad distintos no siempre indica la presencia de un trastorno mental. En ciertas circunstancias (p. ej., como lo experimentan 'médiums' u otros practicantes espirituales culturalmente aceptados) la presencia de múltiples estados de personalidad no se experimenta como aversiva y no se asocia con deterioro en el funcionamiento. Un diagnóstico de Trastorno de Identidad Disociativo no debe asignarse en estos casos.

Características del Curso:

• El inicio del Trastorno de Identidad Disociativo se asocia más comúnmente con experiencias traumáticas, especialmente abuso físico, sexual y emocional o negligencia infantil. El inicio de cambios de identidad también puede ser desencadenado por remoción de circunstancias traumatizantes continuas, muerte o enfermedad seria del perpetrador de abuso, o por otras experiencias traumáticas no relacionadas más tarde en la vida.
• El Trastorno de Identidad Disociativo usualmente tiene un curso clínico recurrente y fluctuante.
• Algunos individuos permanecen altamente deteriorados en la mayoría de los aspectos del funcionamiento, a pesar del tratamiento. Los individuos con Trastorno de Identidad Disociativo están en alto riesgo de comportamiento autolesivo e intentos de suicidio.
• Aunque los síntomas pueden remitir espontáneamente con la edad, la recurrencia puede ocurrir durante períodos de estrés aumentado.
• Las experiencias traumáticas recurrentes o crónicas continuas se asocian con peor pronóstico.
• El Trastorno de Identidad Disociativo frecuentemente co-ocurre con otros trastornos mentales. En tales casos, las alternaciones de identidad pueden influir en la presentación sintomática de los trastornos co-ocurrentes.

Presentaciones del Desarrollo:

• El inicio del Trastorno de Identidad Disociativo puede ocurrir a través del ciclo de vida. Los cambios de identidad iniciales usualmente aparecen a temprana edad, pero las identidades disociativas típicamente no están completamente desarrolladas. En su lugar, los niños se presentan con discontinuidades de experiencia e interferencia marcada entre estados mentales.
• La identificación del Trastorno de Identidad Disociativo en niños puede ser difícil porque los síntomas se manifiestan de varias maneras que se superponen con otros trastornos mentales, incluyendo aquellos que involucran problemas de conducta, síntomas de estado de ánimo y ansiedad, dificultades de aprendizaje y alucinaciones auditivas. Los niños pequeños frecuentemente proyectan sus identidades disociadas en juguetes u otros objetos, de manera que las anormalidades en su identidad pueden volverse detectables solo cuando los niños crecen y sus comportamientos se vuelven menos apropiados para el desarrollo. Con tratamiento adecuado, los niños con Trastorno de Identidad Disociativo tienden a tener mejor pronóstico que los adultos.
• Los cambios de identidad tempranos en la adolescencia característicos del Trastorno de Identidad Disociativo pueden confundirse con dificultades típicamente del desarrollo con regulación emocional y comportamental.
• Los pacientes mayores con Trastorno de Identidad Disociativo pueden presentarse con lo que parece ser paranoia de inicio tardío o deterioro cognitivo, o síntomas atípicos de estado de ánimo, psicóticos u obsesivo-compulsivos.

Características Relacionadas con la Cultura:

• Las características del Trastorno de Identidad Disociativo pueden ser influenciadas por el trasfondo cultural del individuo. Por ejemplo, los individuos pueden presentarse con síntomas disociativos de movimiento, comportamiento o cognición – como convulsiones y convulsiones no epilépticas, parálisis o pérdida sensorial – en entornos socio-culturales donde tales síntomas son comunes. Estos síntomas típicamente permanecen persistentes y debilitantes hasta que el Trastorno de Identidad Disociativo subyacente es identificado y tratado.
• La aculturación o contacto intercultural prolongado puede moldear las características de las identidades disociativas; por ejemplo, las identidades en India pueden hablar inglés exclusivamente y usar ropa occidental como signo de su diferencia del estado de personalidad usual.
• En algunas sociedades, las presentaciones del Trastorno de Identidad Disociativo pueden ocurrir después de exposiciones estresantes (p. ej., desregulación afectiva parental recurrente), que pueden o no involucrar abuso físico o sexual. La tendencia hacia respuestas disociativas a estresores puede estar aumentada en culturas con concepciones menos individualistas ('limitadas') del sí mismo o en circunstancias de privación socioeconómica.

Características Relacionadas con Sexo y/o Género:

• Antes de la pubertad, la prevalencia del Trastorno de Identidad Disociativo no parece variar por género. Después de la pubertad, la prevalencia parece ser mayor en mujeres.
• Se han observado diferencias de género significativas en los síntomas del Trastorno de Identidad Disociativo a través del ciclo de vida. Las mujeres con Trastorno de Identidad Disociativo frecuentemente se presentan con más identidades disociativas y tienden a experimentar estados disociativos más agudos (p. ej., amnesia, síntomas de conversión, automutilación) que los hombres. Los hombres con Trastorno de Identidad Disociativo tienen más probabilidad de negar sus síntomas o exhibir comportamientos violentos o criminales.

Límites con Otros Trastornos y Condiciones (Diagnóstico Diferencial):

• Límite con Trastorno de Trance y Trastorno de Trance de Posesión: El Trastorno de Trance no se caracteriza por la presencia de dos o más estados de personalidad distintos. En el Trastorno de Trance de Posesión, el sentido habitual de identidad personal del individuo es reemplazado por una identidad 'poseedora' externa, que se atribuye a la influencia de un espíritu, poder, deidad u otra entidad espiritual. Los comportamientos o movimientos se experimentan como controlados por el agente poseedor. Los individuos que describen tanto estados de personalidad distintos internos que asumen control ejecutivo como episodios de ser controlados por una identidad poseedora externa deben recibir un diagnóstico de Trastorno de Identidad Disociativo en lugar de Trastorno de Trance de Posesión.
• Límite with Trastorno de Identidad Disociativo Parcial: En el Trastorno de Identidad Disociativo, las discontinuidades en agencia y sentido de sí mismo son marcadas (manifestadas en episodios de control ejecutivo, frecuentemente incluyendo amnesia, y mayor elaboración de los estados de personalidad), mientras que en el Trastorno de Identidad Disociativo Parcial estas discontinuidades son menos pronunciadas. En el Trastorno de Identidad Disociativo Parcial, un estado de personalidad es dominante y funciona en la vida diaria (p. ej., crianza, trabajo), pero es invadido por estados de personalidad no dominantes (intrusiones disociativas). A diferencia del Trastorno de Identidad Disociativo, los estados de personalidad no dominantes no toman recurrentemente control ejecutivo de la conciencia y funcionamiento del individuo hasta el punto de que actúen en aspectos específicos de la vida diaria (p. ej., crianza, trabajo). Sin embargo, en el Trastorno de Identidad Disociativo Parcial, puede haber episodios ocasionales, limitados y transitorios en los que un estado de personalidad distinto asume control ejecutivo para participar en comportamientos circunscritos (p. ej., en respuesta a estados emocionales extremos, episodios de autolesión, o la recreación de memorias traumáticas). En el Trastorno de Identidad Disociativo Parcial, los estados de personalidad no dominantes no están elaborados hasta el punto observado en el Trastorno de Identidad Disociativo. Por ejemplo, pueden no estar orientados al presente, pueden tener la identidad de un niño, o pueden estar mayormente o exclusivamente involucrados en recrear memorias traumáticas. Además, típicamente (aunque no siempre) hay episodios significativos de amnesia en el Trastorno de Identidad Disociativo, que pueden ser severos. En contraste, los episodios de amnesia en el Trastorno de Identidad Disociativo Parcial, si están presentes, son típicamente breves y restringidos a estados emocionales extremos o episodios de autolesión.
• Límite con otros Trastornos Disociativos: El Trastorno de Identidad Disociativo se distingue de otros Trastornos Disociativos por la presencia de dos estados de personalidad distintos que recurrentemente toman control ejecutivo de la conciencia y funcionamiento del individuo. Esto no ocurre en ningún otro trastorno disociativo (excepto posiblemente por circunstancias limitadas en el Trastorno de Identidad Disociativo Parcial, como se describe arriba). Un diagnóstico adicional de Trastorno Disociativo no debe asignarse basado en fenómenos que ocurren en relación específica a cambios en estados de personalidad (p. ej., pérdida de memoria, cambios en funcionamiento motor o sensorial, experiencias de despersonalización y desrealización).
• Límite con Esquizofrenia u Otros Trastornos Psicóticos Primarios: Los individuos con Trastorno de Identidad Disociativo pueden reportar experimentar síntomas como escuchar voces o pensamientos intrusivos que también pueden ocurrir en Esquizofrenia u Otros Trastornos Psicóticos Primarios. Sin embargo, los individuos con Trastorno de Identidad Disociativo típicamente no exhiben delirios, trastorno formal del pensamiento, o síntomas negativos (como en Esquizofrenia o Trastorno Esquizoafectivo) o síntomas de inicio rápido y rápidamente fluctuantes (como en Trastorno Psicótico Agudo y Transitorio). En ausencia de otros síntomas que apoyen un diagnóstico de Esquizofrenia u Otro Trastorno Psicótico Primario, los fenómenos intrusivos como escuchar voces pueden sugerir la presencia de estados de personalidad disociativos.
• Límite con Trastorno de Estrés Postraumático y Trastorno de Estrés Postraumático Complejo: Los individuos con Trastorno de Estrés Postraumático y Trastorno de Estrés Postraumático Complejo pueden experimentar alteraciones en identidad y sentido de agencia durante episodios de re-experimentación de eventos traumáticos (p. ej., durante flashbacks). Por ejemplo, pueden sentir que son incapaces de controlar sus experiencias o reacciones durante el episodio de re-experimentación o que están en un tiempo diferente en sus propias vidas. Sin embargo, estos episodios no se caracterizan por un estado de personalidad distinto tomando control ejecutivo de la conciencia y funcionamiento del individuo. Porque el Trastorno de Identidad Disociativo se asocia comúnmente con eventos traumáticos serios o crónicos de la vida, puede co-ocurrir con Trastorno de Estrés Postraumático o Trastorno de Estrés Postraumático Complejo, y ambos diagnósticos pueden asignarse si se cumplen los requerimientos diagnósticos completos para ambos trastornos.
• Límite con Trastorno Obsesivo-Compulsivo: El Trastorno Obsesivo-Compulsivo involucra pensamientos repetitivos y persistentes (p. ej., de contaminación), imágenes (p. ej., de escenas violentas), o impulsos/urgencias (p. ej., de apuñalar a alguien) que se experimentan como intrusivos y no deseados (obsesiones) así como comportamientos repetitivos, incluyendo actos mentales repetitivos, que el individuo se siente impulsado a realizar (compulsiones). Sin embargo, el Trastorno Obsesivo-Compulsivo no se caracteriza por discontinuidades en el sentido de sí mismo y agencia o la presencia de dos o más estados de personalidad distintos.
• Límite con Trastorno de la Personalidad: El Trastorno de la Personalidad, particularmente con patrón Límite, se caracteriza por perturbaciones persistentes en el sentido de identidad y autodirección, y frecuentemente por problemas con regulación del afecto. El Trastorno de la Personalidad no involucra la presencia de dos o más estados de personalidad distintos, pero algunos individuos con Trastorno de la Personalidad Severo exhiben experiencias disociativas transitorias durante tiempos de estrés o emoción intensa.