Telangiectasia hemorrágica hereditaria

Definición

Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, también llamada telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT), es un trastorno de angiogénesis que lleva a dilataciones arteriovenosas: telangiectasias hemorrágicas cutáneo-mucosas y derivaciones viscerales. Su prevalencia varía de 1/5.000 a 1/8.000. Los signos clínicos más comunes incluyen epistaxis crónica, que causa anemia, a veces desde la infancia, y telangiectasia cutánea o mucosa (en ubicaciones típicas) que aparece durante la edad adulta y aumenta con la edad. Las malformaciones arteriovenosas viscerales (MAV) son asintomáticas o conducen a complicaciones que producen manifestaciones altamente variables: las MAV pulmonares se manifiestan con abscesos cerebrales o ataques isquémicos transitorios, signos de hipoxia crónica o ruptura hemorrágica; las MAV del sistema nervioso central pueden producir signos de compresión lenta o ser hemorrágicas; las MAV hepáticas, que permanecen latentes durante mucho tiempo, se vuelven clínicamente graves en una proporción limitada de pacientes y pueden provocar hiperfl ujo cardíaco, hipertensión portal, hipertensión pulmonar o angiocolitis seudoobstructiva; las MAV digestivas hemorrágicas aumentan con la edad y agravan la anemia crónica. HHT es un trastorno genético debido a mutaciones principalmente en dos genes, ACVRL1 y ENG, involucrados en la vía de señalización del factor de transformación del crecimiento (TGF)-beta. La homeostasis angiogénica vascular de los capilares está alterada, lo que lleva a neovascularización excesiva (telangiectasia sucesiva y progresiva y fístulas arteriovenosas). En algunos casos raros, el gen SMAD4 está mutado y resulta en HHT asociada con poliposis juvenil (véase este término). La transmisión es autosómica dominante. La penetrancia es casi completa después de los 50 años de edad. El diagnóstico es clínico y se basa en los criterios de Curaçao: epistaxis recurrente, telangiectasia cutánea/mucosa y naturaleza hereditaria de estos signos. La afectación visceral pulmonar, hepática o neurológica puede reemplazar uno de los signos anteriores. La prueba genética está disponible y, en presencia de signos clínicos característicos, incluida la afectación visceral, confirma el diagnóstico identificando la mutación familiar. El diagnóstico diferencial incluye el síndrome CREST, hipertensión arterial pulmonar (véanse estos términos) y telangiectasia hereditaria benigna. No se recomienda el diagnóstico prenatal, excepto en casos graves. El manejo de la enfermedad consiste en el tratamiento de la anemia, así como la prevención y el tratamiento de la epistaxis. El manejo de las MAV se basa en la detección temprana y la oclusión, a menudo por radiología intervencionista, según la ubicación. En casos de enfermedad hepática, se requiere un trasplante de hígado hasta que se demuestre la eficacia de los medicamentos antiangiogénicos, como la talidomida y los anticuerpos anti-VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular), y sean aceptados. La mayoría de los pacientes tienen una esperanza de vida normal, que depende de la afectación visceral. Se han reportado muertes relacionadas con el embarazo en pacientes con fístulas arteriovenosas pulmonares no detectadas.

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