Tétano Obstétrico (CID-11: 1C14) - Guia Completo de Codificação e Diagnóstico

1. Introdução

O tétano obstétrico é uma forma específica e grave de tétano que ocorre em mulheres durante a gravidez, parto ou puerpério, geralmente como resultado de procedimentos não estéreis ou condições insalubres durante o processo obstétrico. Esta condição é causada pela bactéria Clostridium tetani, que produz uma neurotoxina potente (tetanospasmina) capaz de provocar contrações musculares prolongadas e espasmos generalizados, podendo levar a complicações fatais se não tratada adequadamente.

A importância clínica do tétano obstétrico reside em sua gravidade e potencial letalidade, especialmente em regiões onde o acesso a cuidados obstétricos seguros e vacinação adequada são limitados. Embora tenha se tornado raro em países com programas robustos de imunização e práticas obstétricas seguras, esta condição ainda representa uma ameaça significativa à saúde materna em áreas com recursos limitados. A mortalidade associada ao tétano obstétrico permanece elevada, mesmo com tratamento adequado, tornando a prevenção através da vacinação e práticas estéreis absolutamente essencial.

Do ponto de vista da saúde pública, o tétano obstétrico serve como indicador importante da qualidade dos serviços de saúde materno-infantil e da cobertura vacinal em uma população. A codificação correta desta condição é crítica para monitoramento epidemiológico, alocação adequada de recursos, planejamento de intervenções preventivas e avaliação da eficácia de programas de saúde materna. Além disso, a documentação precisa permite rastreamento de tendências, identificação de áreas de alto risco e implementação de medidas direcionadas para eliminação desta causa evitável de mortalidade materna.

2. Código CID-11 Correto

Código: 1C14

Descrição: Tétano obstétrico

Categoria pai: Outras doenças bacterianas

Definição oficial: Esta é uma condição caracterizada por uma contração prolongada das fibras musculares esqueléticas, ocorrendo no contexto de gravidez, parto ou puerpério.

O código 1C14 foi especificamente designado na CID-11 para identificar casos de tétano que se desenvolvem em associação direta com eventos obstétricos. Esta classificação reconhece a natureza única desta apresentação clínica, diferenciando-a de outras formas de tétano (como tétano neonatal ou tétano generalizado não relacionado a causas obstétricas). A inclusão deste código específico reflete a importância de rastrear separadamente esta condição para fins de vigilância em saúde materna e avaliação de programas de prevenção.

A categorização sob "Outras doenças bacterianas" alinha o tétano obstétrico com outras infecções bacterianas graves, reconhecendo sua etiologia infecciosa enquanto mantém sua especificidade obstétrica. Esta estrutura de codificação facilita tanto análises epidemiológicas focadas em saúde materna quanto estudos mais amplos sobre doenças bacterianas preveníveis por vacinação.

3. Quando Usar Este Código

O código 1C14 deve ser utilizado em cenários clínicos específicos onde há confirmação ou forte suspeita de tétano desenvolvido em contexto obstétrico. Abaixo estão situações práticas detalhadas:

Cenário 1: Parto domiciliar com instrumentos não estéreis Uma mulher que realizou parto domiciliar com assistência de parteira tradicional, onde foram utilizados instrumentos não esterilizados para corte do cordão umbilical ou manipulação uterina, apresenta-se 7 dias após o parto com rigidez de nuca, dificuldade para abrir a boca (trismo) e espasmos musculares dolorosos. A progressão dos sintomas inclui opistótono (arqueamento das costas) e espasmos generalizados desencadeados por estímulos mínimos. Este é um caso clássico para aplicação do código 1C14.

Cenário 2: Aborto realizado em condições inseguras Paciente que se submeteu a procedimento abortivo em ambiente sem condições adequadas de assepsia desenvolve, entre 3 a 21 dias após o procedimento, sintomas característicos de tétano: contrações musculares involuntárias iniciando na musculatura facial (riso sardônico), progredindo para rigidez abdominal e espasmos generalizados. A história de manipulação uterina em ambiente não estéril associada ao quadro clínico justifica o uso do código 1C14.

Cenário 3: Infecção pós-cesariana Mulher submetida a cesariana em condições precárias de esterilização apresenta, no período puerperal (até 42 dias pós-parto), desenvolvimento de febre seguida por rigidez muscular progressiva, trismo, disfagia e espasmos tônicos generalizados. A investigação revela infecção da ferida cirúrgica com presença de tecido necrótico, ambiente propício para proliferação de Clostridium tetani. O código 1C14 é apropriado neste contexto.

Cenário 4: Complicações de parto instrumentalizado Paciente com história de parto vaginal traumático, com lacerações extensas tratadas inadequadamente ou em ambiente com falhas de esterilização, desenvolve sintomas tetânicos durante o puerpério. A presença de tecido desvitalizado nas lacerações cria condições anaeróbicas favoráveis à germinação dos esporos tetânicos, resultando em quadro clínico compatível com tétano obstétrico.

Cenário 5: Manipulação uterina pós-aborto Mulher que necessitou de curetagem uterina após aborto incompleto, realizada em condições questionáveis de assepsia, apresenta sintomas tetânicos no período pós-procedimento. A combinação de trauma uterino, possível presença de restos placentários e contaminação bacteriana cria cenário de risco para tétano obstétrico.

Cenário 6: Infecção puerperal com sinais neurológicos Puérpera com infecção de ferida perineal ou endometrite que evolui com sintomas neurológicos característicos de tétano: hipertonia muscular, espasmos reflexos, rigidez generalizada e preservação do estado de consciência. A presença de porta de entrada obstétrica associada ao quadro clínico típico confirma a aplicabilidade do código 1C14.

4. Quando NÃO Usar Este Código

É fundamental diferenciar o tétano obstétrico de outras condições que podem apresentar sintomas similares ou que representam formas distintas de tétano:

Tétano neonatal: Não utilize o código 1C14 para casos de tétano em recém-nascidos, mesmo quando a contaminação ocorreu durante o parto. O tétano neonatal possui código específico e deve ser classificado separadamente, pois afeta o neonato e não a mãe.

Tétano não relacionado a causas obstétricas: Mulheres grávidas ou puérperas podem desenvolver tétano por outras causas (ferimentos traumáticos, queimaduras, procedimentos cirúrgicos não obstétricos). Nestes casos, utilize os códigos apropriados para tétano generalizado ou outras formas de tétano, não o 1C14.

Meningite bacteriana: Embora possa apresentar rigidez de nuca e alterações neurológicas, a meningite difere do tétano pela presença de alteração do nível de consciência, febre alta persistente e alterações liquóricas características. Não confunda com tétano obstétrico.

Eclâmpsia: As convulsões da eclâmpsia podem ser confundidas com espasmos tetânicos, porém a eclâmpsia está associada a hipertensão, proteinúria, alteração de consciência durante as crises e não apresenta o trismo ou rigidez muscular persistente característica do tétano.

Reações distônicas medicamentosas: Alguns medicamentos podem causar reações distônicas com rigidez muscular e espasmos, mas a história de uso de medicamentos específicos (antipsicóticos, antieméticos) e a resposta a anticolinérgicos diferenciam estas condições do tétano.

Hipocalcemia puerperal: Pode causar tetania (espasmos musculares), mas difere do tétano por apresentar sinais específicos como sinal de Chvostek e Trousseau, níveis séricos baixos de cálcio e ausência de trismo ou opistótono.

5. Passo a Passo da Codificação

Passo 1: Avaliar critérios diagnósticos

Para confirmar o diagnóstico de tétano obstétrico, é necessário estabelecer tanto o diagnóstico clínico de tétano quanto sua relação temporal e causal com evento obstétrico:

Critérios clínicos essenciais:

Presença de trismo (incapacidade de abrir completamente a boca)
Rigidez muscular generalizada ou localizada
Espasmos musculares dolorosos, frequentemente desencadeados por estímulos
Riso sardônico (contração dos músculos faciais)
Opistótono (arqueamento do corpo)
Preservação do estado de consciência
Ausência de outras causas neurológicas que justifiquem o quadro

Critérios de associação obstétrica:

Ocorrência durante gravidez, parto ou puerpério (até 42 dias pós-parto)
Presença de porta de entrada identificável relacionada a procedimento obstétrico
Ausência de outra porta de entrada evidente não relacionada à gestação

Instrumentos diagnósticos: O diagnóstico é primariamente clínico. Não há teste laboratorial específico que confirme tétano. A cultura de Clostridium tetani da ferida tem baixa sensibilidade e não é necessária para diagnóstico. Avaliação laboratorial serve principalmente para exclusão de diagnósticos diferenciais e monitoramento de complicações.

Passo 2: Verificar especificadores

Embora o código 1C14 não tenha subdivisões formais na CID-11, é importante documentar:

Gravidade clínica:

Leve: sintomas localizados, espasmos mínimos
Moderado: espasmos generalizados sem comprometimento respiratório
Grave: espasmos frequentes com comprometimento respiratório, disfagia severa, instabilidade autonômica

Período de incubação: Documentar o intervalo entre o evento obstétrico e o início dos sintomas (geralmente 3-21 dias, média de 7-10 dias). Períodos mais curtos geralmente associam-se a quadros mais graves.

Complicações associadas: Registrar presença de insuficiência respiratória, pneumonia aspirativa, fraturas por espasmos, rabdomiólise, instabilidade autonômica ou outras complicações que requeiram codificação adicional.

Passo 3: Diferenciar de outros códigos

1C10: Actinomicose Diferença-chave: A actinomicose é uma infecção bacteriana crônica causada por Actinomyces, caracterizada por formação de abscessos, fístulas e presença de "grânulos de enxofre". Não causa espasmos musculares ou rigidez generalizada. Embora possa ocorrer infecção pélvica por actinomicose (especialmente associada a DIU), o quadro clínico é completamente distinto do tétano.

1C11: Bartonelose Diferença-chave: A bartonelose é causada por bactérias do gênero Bartonella, transmitidas por vetores (mosquitos). Apresenta-se como febre de Oroya (anemia hemolítica aguda) ou verruga peruana (lesões cutâneas). Não há relação com procedimentos obstétricos nem sintomas neurológicos ou musculares característicos do tétano.

1C12: Coqueluche Diferença-chave: A coqueluche é uma infecção respiratória causada por Bordetella pertussis, caracterizada por tosse paroxística intensa com "guincho" inspiratório. Embora possa ocorrer em mulheres grávidas, não apresenta rigidez muscular, trismo ou espasmos generalizados. O quadro é puramente respiratório, sem envolvimento neuromuscular.

Passo 4: Documentação necessária

Checklist de informações obrigatórias:

□ Data e tipo de evento obstétrico (parto, aborto, cesariana, etc.) □ Condições de realização do procedimento (ambiente, esterilização) □ Data de início dos sintomas □ Período de incubação calculado □ Descrição detalhada dos sintomas neurológicos e musculares □ Presença e localização de porta de entrada □ Estado vacinal contra tétano (se conhecido) □ Gravidade do quadro clínico □ Complicações presentes □ Tratamento instituído (imunoglobulina, antibióticos, suporte ventilatório) □ Evolução clínica

Registro adequado: A documentação deve estabelecer claramente a relação causal entre o evento obstétrico e o desenvolvimento do tétano, descrevendo a cronologia, características clínicas e ausência de outras causas plausíveis. Registre especificamente as condições de assepsia do procedimento quando conhecidas, pois esta informação é relevante para vigilância epidemiológica e medidas preventivas.

6. Exemplo Prático Completo

Caso Clínico:

Paciente do sexo feminino, 28 anos, admitida no serviço de emergência com queixa de dificuldade progressiva para abrir a boca e rigidez muscular há 2 dias. Na anamnese, relata ter realizado parto domiciliar há 9 dias, assistida por parteira tradicional. O parto transcorreu sem intercorrências aparentes, com nascimento de recém-nascido vivo e saudável.

Ao exame físico inicial, a paciente apresentava-se consciente, orientada, afebril (temperatura axilar 37,2°C), com frequência cardíaca de 98 bpm e pressão arterial 130/85 mmHg. Chamava atenção a expressão facial característica com elevação das sobrancelhas e contração dos músculos faciais (riso sardônico). A abertura bucal estava limitada a aproximadamente 2 cm (trismo). Havia rigidez da musculatura cervical e abdominal. Ao exame obstétrico, útero involudo adequadamente, lóquios fisiológicos, períneo íntegro.

Durante a avaliação, a paciente apresentou episódio de espasmo muscular generalizado desencadeado por ruído súbito, com duração de aproximadamente 30 segundos, extremamente doloroso, sem perda de consciência. O espasmo resultou em opistótono (arqueamento do corpo com hiperextensão da coluna).

Questionada sobre as condições do parto, a paciente relatou que o procedimento foi realizado em sua residência, com uso de instrumentos caseiros para corte do cordão umbilical (tesoura comum, não esterilizada). Não havia registro de vacinação contra tétano nos últimos 10 anos.

Avaliação realizada:

Exames laboratoriais:

Hemograma: leucocitose discreta (12.000/mm³) sem desvio
Função renal e eletrólitos: normais
CPK: 450 U/L (discretamente elevada)
Gasometria arterial: sem alterações
Culturas de sangue e secreção vaginal: solicitadas (resultados pendentes)

Raciocínio diagnóstico:

A combinação de trismo, rigidez muscular, riso sardônico, espasmos generalizados desencadeados por estímulos e preservação da consciência estabelece o diagnóstico clínico de tétano. A ocorrência dos sintomas 9 dias após parto domiciliar realizado em condições inadequadas de assepsia, com uso de instrumentos não esterilizados, estabelece a relação causal com evento obstétrico. O período de incubação (9 dias) é compatível com tétano. A ausência de vacinação adequada aumenta a vulnerabilidade.

Diagnósticos diferenciais considerados e descartados:

Meningite: ausência de febre alta, alteração de consciência ou sinais meníngeos típicos
Eclâmpsia: ausência de hipertensão significativa, proteinúria ou convulsões típicas
Reação medicamentosa: sem uso de medicamentos associados a distonia
Hipocalcemia: sem sinais específicos, cálcio sérico normal

Justificativa da codificação:

Código escolhido: 1C14 - Tétano obstétrico

Justificativa completa:

Critérios clínicos de tétano satisfeitos: Presença de trismo, rigidez muscular generalizada, riso sardônico, opistótono e espasmos reflexos com preservação da consciência configuram quadro clínico típico de tétano.
Relação temporal estabelecida: Início dos sintomas 9 dias após o parto, período compatível com período de incubação do tétano (3-21 dias).
Relação causal identificada: Parto realizado em condições inadequadas de assepsia, com uso de instrumentos não esterilizados, representa porta de entrada para Clostridium tetani.
Contexto obstétrico confirmado: A condição desenvolveu-se durante o puerpério (período até 42 dias pós-parto), diretamente relacionada ao evento do parto.
Ausência de imunização: Paciente sem vacinação adequada contra tétano, aumentando vulnerabilidade.

Códigos complementares aplicáveis:

Código para complicações específicas se presentes (insuficiência respiratória, fraturas, etc.)
Código Z28.0 (Imunização não realizada por contraindicação) se aplicável
Códigos de procedimentos para tratamento instituído (ventilação mecânica, administração de imunoglobulina)

Tratamento instituído:

Imunoglobulina antitetânica humana (dose adequada)
Metronidazol intravenoso
Benzodiazepínicos para controle de espasmos
Suporte em unidade de terapia intensiva
Monitorização contínua
Medidas de redução de estímulos ambientais
Início de esquema de vacinação ativa

7. Códigos Relacionados e Diferenciação

Dentro da Mesma Categoria:

1C10: Actinomicose

Quando usar: Utilize para infecções causadas por bactérias do gênero Actinomyces, caracterizadas por formação de abscessos crônicos, fístulas que drenam material purulento contendo "grânulos de enxofre", lesões fibróticas e invasão de tecidos adjacentes. Pode ocorrer actinomicose pélvica em mulheres usuárias de DIU.

Diferença principal vs. 1C14: A actinomicose é uma infecção localizada, crônica e supurativa, sem manifestações neuromusculares. Não causa trismo, espasmos ou rigidez muscular generalizada. O quadro clínico é completamente distinto, com formação de massas, fístulas e drenagem característica.

1C11: Bartonelose

Quando usar: Utilize para infecções por Bartonella, doença transmitida por vetores, com duas apresentações clínicas principais: febre de Oroya (fase aguda com anemia hemolítica severa, febre e mal-estar) e verruga peruana (fase crônica com lesões cutâneas nodulares vasculares).

Diferença principal vs. 1C14: A bartonelose não tem relação com procedimentos obstétricos, é transmitida por mosquitos vetores, apresenta manifestações hematológicas (anemia hemolítica) ou dermatológicas (verrugas), sem sintomas neuromusculares. A epidemiologia é completamente distinta, sendo endêmica em regiões específicas das Américas.

1C12: Coqueluche

Quando usar: Utilize para infecção respiratória causada por Bordetella pertussis, caracterizada por tosse paroxística severa, com crises de tosse seguidas por "guincho" inspiratório característico, vômitos pós-tosse e apneia em lactentes.

Diferença principal vs. 1C14: A coqueluche é uma doença respiratória sem envolvimento neuromuscular. Não causa trismo, rigidez muscular ou espasmos generalizados. Embora possa ocorrer em gestantes, não está relacionada a procedimentos obstétricos e não apresenta as manifestações clínicas do tétano.

Diagnósticos Diferenciais:

Tétano não obstétrico: Mesmas manifestações clínicas, mas porta de entrada não relacionada a eventos obstétricos (ferimentos, queimaduras, procedimentos cirúrgicos não obstétricos).

Meningite bacteriana: Diferencia-se pela presença de febre alta, alteração do nível de consciência, cefaleia intensa, sinais meníngeos e alterações liquóricas.

Síndrome neuroléptica maligna: Causada por medicamentos antipsicóticos, apresenta rigidez muscular, febre alta, alteração de consciência e elevação acentuada de CPK.

Raiva: Apresenta hidrofobia, aerofobia, alteração comportamental e progressão para coma, diferente do tétano onde consciência é preservada.

8. Diferenças com CID-10

Código CID-10 equivalente: A34 - Tétano obstétrico

Principais mudanças na CID-11:

A transição da CID-10 para CID-11 manteve código específico para tétano obstétrico, reconhecendo sua importância epidemiológica. Na CID-10, o código A34 estava localizado no capítulo de "Certas doenças infecciosas e parasitárias". Na CID-11, o código 1C14 permanece na categoria de doenças bacterianas, mas a estrutura hierárquica foi reorganizada.

A CID-11 oferece maior flexibilidade para codificação de extensões e permite melhor especificação de complicações através de codificação múltipla. A definição foi refinada para enfatizar as características fisiopatológicas (contração prolongada das fibras musculares esqueléticas), proporcionando maior clareza conceitual.

Impacto prático dessas mudanças:

Para profissionais de saúde, a mudança de nomenclatura (A34 para 1C14) requer atualização de sistemas de registro e familiarização com nova estrutura. A maior capacidade de especificação na CID-11 permite documentação mais detalhada de gravidade e complicações, potencialmente melhorando a qualidade dos dados epidemiológicos.

Para vigilância em saúde pública, a continuidade de código específico para tétano obstétrico mantém a capacidade de monitoramento desta condição como indicador de qualidade de serviços de saúde materna. A estrutura aprimorada da CID-11 facilita análises mais sofisticadas e comparações internacionais.

9. Perguntas Frequentes

1. Como é feito o diagnóstico de tétano obstétrico?

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na identificação de sinais e sintomas característicos (trismo, rigidez muscular, espasmos, riso sardônico, opistótono) em paciente com história de evento obstétrico recente (parto, aborto, procedimentos uterinos) realizado em condições potencialmente insalubres. Não existe teste laboratorial específico que confirme o diagnóstico. A cultura de Clostridium tetani da ferida tem baixa sensibilidade e resultado negativo não exclui o diagnóstico. A avaliação laboratorial serve principalmente para excluir outros diagnósticos e monitorar complicações. A história clínica detalhada, incluindo condições do procedimento obstétrico e estado vacinal, é fundamental.

2. O tratamento está disponível em sistemas de saúde públicos?

O tratamento para tétano obstétrico geralmente está disponível em sistemas de saúde públicos, embora a disponibilidade de recursos específicos possa variar. O tratamento inclui imunoglobulina antitetânica (quando disponível), antibióticos (metronidazol ou penicilina), medicações para controle de espasmos (benzodiazepínicos), suporte ventilatório em casos graves e cuidados intensivos. A prevenção através de vacinação adequada de mulheres em idade fértil e garantia de práticas obstétricas seguras é prioridade em programas de saúde pública. Muitos sistemas de saúde incluem a vacina antitetânica em programas de imunização de rotina.

3. Quanto tempo dura o tratamento?

O tratamento do tétano obstétrico é prolongado, geralmente requerendo hospitalização por várias semanas. A fase aguda com espasmos intensos pode durar 2-4 semanas, exigindo cuidados intensivos contínuos. A recuperação completa é gradual, podendo levar 2-3 meses ou mais. Pacientes frequentemente necessitam de suporte ventilatório por períodos prolongados. Mesmo após resolução dos espasmos, a rigidez muscular pode persistir por semanas. A reabilitação física pode ser necessária após alta hospitalar. O prognóstico depende da gravidade, rapidez do diagnóstico e qualidade do suporte intensivo disponível.

4. Este código pode ser usado em atestados médicos?

Sim, o código 1C14 pode e deve ser utilizado em documentação médica oficial, incluindo atestados, quando apropriado. No entanto, considerações de confidencialidade e sensibilidade devem ser observadas. Em alguns contextos, pode ser preferível utilizar termos mais genéricos em documentos que serão amplamente compartilhados, reservando a codificação específica para registros médicos internos. A decisão deve equilibrar necessidade de documentação precisa com proteção da privacidade da paciente, especialmente considerando que o diagnóstico pode revelar informações sobre procedimentos obstétricos realizados em condições inadequadas.

5. Mulheres que tiveram tétano obstétrico podem engravidar novamente com segurança?

Sim, após recuperação completa de tétano obstétrico, mulheres podem engravidar novamente. O tétano não causa infertilidade nem aumenta riscos em gestações futuras. No entanto, é fundamental que a paciente complete esquema de vacinação adequado contra tétano antes de nova gravidez. Gestações subsequentes devem receber acompanhamento pré-natal adequado e parto deve ser realizado em ambiente com condições apropriadas de assepsia. A experiência prévia de tétano obstétrico destaca a importância crítica de cuidados obstétricos seguros e vacinação adequada.

6. Qual a diferença entre tétano obstétrico e tétano neonatal?

Embora ambos estejam relacionados a eventos do parto, são condições distintas que afetam indivíduos diferentes. O tétano obstétrico (código 1C14) afeta a mãe, resultando de contaminação durante procedimentos obstétricos (parto, aborto, curetagem). O tétano neonatal afeta o recém-nascido, geralmente por contaminação do coto umbilical com esporos tetânicos durante ou após o parto. Cada condição possui código específico e requer abordagem epidemiológica distinta. Ambos são preveníveis através de vacinação materna adequada e práticas de parto seguras.

7. É possível prevenir completamente o tétano obstétrico?

Sim, o tétano obstétrico é completamente prevenível através de duas estratégias principais: vacinação adequada de mulheres em idade fértil e garantia de práticas obstétricas seguras. A imunização com vacina antitetânica confere proteção eficaz. Mulheres adequadamente vacinadas estão protegidas mesmo se expostas a condições de risco. Adicionalmente, realização de procedimentos obstétricos em ambiente limpo, com instrumentos esterilizados e técnicas assépticas, elimina o risco de contaminação. Programas de saúde pública que combinam vacinação universal com acesso a cuidados obstétricos seguros têm conseguido eliminar virtualmente o tétano obstétrico em diversas regiões.

8. Quais são as complicações mais graves do tétano obstétrico?

As complicações mais graves incluem insuficiência respiratória por espasmos da musculatura respiratória e laríngea, exigindo ventilação mecânica prolongada. Pneumonia aspirativa pode ocorrer devido à disfagia e comprometimento dos reflexos protetores. Fraturas vertebrais ou de ossos longos podem resultar de espasmos musculares intensos. Instabilidade autonômica pode causar arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão severas. Rabdomiólise com insuficiência renal aguda pode ocorrer. Tromboembolismo venoso é risco significativo devido à imobilização prolongada. A mortalidade permanece elevada mesmo com tratamento intensivo adequado, enfatizando a importância da prevenção.

Palavras-chave: Tétano obstétrico, CID-11 1C14, Clostridium tetani, complicações obstétricas, infecção puerperal, trismo, espasmos musculares, saúde materna, doenças preveníveis por vacinação, mortalidade materna.

Referências Externas

Este artigo foi elaborado com base em fontes científicas confiáveis:

Referências verificadas em 2026-02-03

Tétano obstétrico

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