Œdème angioneurotique héréditaire

Définition

L'angio-œdème héréditaire (AOH) est une maladie génétique caractérisée par la survenue d'œdèmes sous-cutanés et/ou sous-muqueux transitoires et récurrents entraînant un gonflement et des douleurs abdominales. La prévalence a été estimée à 1/100 000. Le début peut survenir à tout âge mais est plus fréquent pendant l'enfance ou l'adolescence. Les patients présentent des œdèmes blancs, circonscrits, non prurigineux qui persistent pendant une période de 48 à 72 heures et récidivent avec une fréquence variable. Les œdèmes peuvent toucher le tube digestif entraînant un tableau clinique similaire à celui observé dans le syndrome d'occlusion intestinale, parfois associé à une ascite et un choc hypovolémique. L'œdème laryngé peut être potentiellement mortel avec un risque de décès de 25% en l'absence de traitement approprié. Les interventions dentaires constituent un facteur déclenchant de l'œdème laryngé. Les œdèmes du visage sont un facteur de risque d'atteinte laryngée. Trois types d'AOH ont été décrits. Les AOH de types I et II sont causés par des anomalies du gène SERPING1 (11q12-q13-1) codant l'inhibiteur de la protéase plasmatique C1 (C1-INH) : le type I est causé par une délétion ou par l'expression d'un transcrit tronqué conduisant à un défaut quantitatif en C1-INH ; le type II est causé par des mutations ponctuelles conduisant à un défaut qualitatif en C1-INH. La transmission est autosomique dominante et la plupart des cas impliquent des hétérozygotes. Les œdèmes sont déclenchés par une perméabilité accrue des vaisseaux sanguins en réponse à des taux élevés de bradykinine résultant de la déficience en C1-INH. L'AOH de type III touche principalement les femmes, l'utilisation de contraceptifs oraux contenant des œstrogènes et la grossesse étant des facteurs précipitants. L'AOH de type III n'est pas causé par une déficience en C1-INH mais est associé à une augmentation de l'activité kininogénase conduisant à des taux élevés de bradykinine. Certains cas sont associés à des mutations gain de fonction du facteur XII de coagulation (facteur Hageman ; F12) mais d'autres anomalies génétiques restent à identifier. Le diagnostic des AOH de types I et II repose sur la mesure des concentrations de C4 et sur l'analyse quantitative et fonctionnelle du C1-INH. Le diagnostic de l'AOH de type III repose sur la reconnaissance du tableau clinique. Les taux de C4 et de C1-INH sont normaux. La mesure de l'activité kininogénase et l'analyse des mutations du gène F12 peuvent être proposées. Le diagnostic différentiel doit inclure l'angio-œdème acquis (voir ce terme), le syndrome d'occlusion intestinale et l'angio-œdème induit par l'histamine (d'origine allergénique ou non allergénique) généralement associé à l'urticaire. Le dépistage des membres de la famille, y compris les individus asymptomatiques, est recommandé. Les traitements corticostéroïdes ne sont pas efficaces. L'acide tranexamique doit être utilisé pour traiter les épisodes modérés, et les crises sévères (impliquant un œdème laryngé) doivent être traitées par icatibant sous-cutané (un antagoniste des récepteurs de la bradykinine) ou par administration intraveineuse de concentré de C1-INH. Un traitement prophylactique par acide tranexamique ou danazol peut être proposé aux patients présentant des épisodes fréquents. Le pronostic vital est bon pour les patients qui ont été diagnostiqués et qui ont accès au traitement approprié en cas d'œdème laryngé. Cependant, une morbidité significative peut être associée à l'atteinte digestive entraînant des douleurs et l'alitement des patients pendant au moins trois jours après l'épisode.

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