Porphyrie variegate

Définition

La porphyrie variée est une forme de porphyrie hépatique aiguë (voir ce terme) caractérisée par la survenue de crises neuro-viscérales avec ou sans présence de lésions cutanées. La prévalence est d'environ 1/100 000 dans les pays européens et beaucoup plus élevée en Afrique du Sud en raison d'un effet fondateur. Généralement la maladie se manifeste après la puberté et affecte préférentiellement les femmes. Dans 60% des cas le seul signe de la maladie sont les lésions cutanées qui résultent de la photosensibilité (photodermatose bulleuse). Ces lésions prédominent dans les zones exposées au soleil (mains, visage) et se manifestent par des bulles qui causent des degrés variables de douleur et qui laissent des cicatrices souvent hyperpigmentées. Dans 20% des cas, les patients présentent à la fois des lésions cutanées et des crises neuro-viscérales. Enfin, 20% des patients présentent seulement des crises neuro-viscérales. Les crises peuvent persister pendant plusieurs semaines et se manifestent par des douleurs abdominales intenses, et des symptômes neurologiques et psychologiques. La douleur abdominale est souvent associée à un lumbago irradiant vers les cuisses, et à des nausées, vomissements et constipation. Les symptômes psychologiques sont variables : irritabilité, émotivité, dépression, anxiété considérable et, plus rarement, hallucinations auditives et visuelles, désorientation, confusion mentale. Les manifestations neurologiques peuvent affecter le système nerveux central autant que le système nerveux périphérique et peuvent conduire à des complications sévères telles que la paralysie motrice. Les crises sont le plus souvent déclenchées par des facteurs exogènes (médicaments porphyrinogènes, alcool, infections, régime hypocalorique, stress), et/ou des facteurs endogènes (hormonaux, liés au cycle menstruel). La porphyrie variée est causée par une déficience en protoporphyrinogène oxydase (PPOX ; l'avant-dernière enzyme dans la voie de biosynthèse de l'hème) qui conduit à une accumulation de porphyrines et leurs précurseurs dans le foie (acide delta-aminolévulinique, ALA et porphobilinogène, PBG). La déficience enzymatique est due à des mutations dans le gène PPOX codant pour PPOX. La transmission est autosomique dominante. Le diagnostic des crises aiguës est basé sur la mise en évidence de concentrations élevées de PBG et ALA dans l'urine et de concentrations élevées de coproporphyrine et, surtout, de protoporphyrine dans les selles. Les diagnostics différentiels incluent la porphyrie aiguë intermittente et, particulièrement, la porphyrie cutanée tardive (voir ces termes). La présence d'un pic fluorométrique (626-628 nm) dans le plasma est pathognomonique et permet un diagnostic définitif de porphyrie variée plutôt que de porphyrie cutanée tardive. Un conseil génétique devrait être offert aux patients et aux familles. Les crises aiguës doivent être traitées de manière urgente avec une injection d'hémine humaine. La prise en charge inclut à la fois la prévention des crises (mise en garde contre les facteurs déclencheurs) et le soulagement de la douleur (opiacés). La phlébotomie et la prise de chloroquine sont rarement efficaces pour traiter les manifestations cutanées. La micro-phlébotomie est bénéfique pour certains patients. Il est nécessaire de protéger la peau des sources de lumière. Avec un diagnostic et un traitement précoces les crises aiguës sont rarement fatales et la maladie est rarement progressive. Cependant, la porphyrie variée est un facteur de risque pour le développement d'un carcinome hépatocellulaire.

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