Hypobêtalipoprotéinémie

Définition

L'hypobêtalipoprotéinémie (HBL) constitue un groupe de troubles du métabolisme des lipoprotéines qui sont caractérisés par des niveaux constamment faibles (en dessous du 5e percentile) d'apolipoprotéine B et de cholestérol LDL. L'HBL affecte environ 1/1 000 individus. Il existe deux types d'HBL : l'hypobêtalipoprotéinémie familiale et la maladie de rétention des chylomicrons (CMRD ; voir ces termes). La forme familiale peut être sévère avec début précoce (abêtalipoprotéinémie/hypobêtalipoprotéinémie familiale homozygote ; voir ce terme) ou bénigne (hypobêtalipoprotéinémie familiale bénigne ; voir ce terme). L'HBL familiale sévère et la CMRD apparaissent dans la petite enfance ou l'enfance. Par conséquent, elles sont souvent associées à un retard de croissance, une diarrhée avec stéatorrhée, et une malabsorption des graisses. Les nourrissons avec une hypobêtalipoprotéinémie familiale sévère présentent une hépatomégalie avec stéatose, une ataxie spastique, une rétinite pigmentaire atypique, une acanthocytose, de faibles niveaux de vitamines liposolubles (A, E et K), et une cytolyse majeure et même une cirrhose. L'hypobêtalipoprotéinémie familiale bénigne est généralement asymptomatique, mais chez les adultes elle est parfois associée à une intolérance alimentaire aux graisses, une stéatorrhée après ingestion orale de lipides, une cytolyse modérée, une cholélithiase, des niveaux modérément faibles de vitamines liposolubles et une acanthocytose. Une stéatose hépatique modérée et des paresthésies des extrémités sont parfois observées. Les troubles HBL sont causés par des mutations dans les protéines impliquées dans la synthèse, la sécrétion et le catabolisme des lipoprotéines contenant l'apolipoprotéine B (LDL, VLDL et chylomicrons). L'abêtalipoprotéinémie est héritée de manière récessive et résulte de mutations des deux allèles du gène MTTP (MTP ; 4q24). D'autres hypobêtalipoprotéinémies familiales précoces sévères sont héritées de manière codominante et résultent de mutations des deux allèles du gène APOB (2p24-p23). L'hypobêtalipoprotéinémie familiale bénigne, qui est aussi héritée de manière codominante, peut être causée par des mutations hétérozygotes du gène APOB ou du gène PCSK9 (1p34.1-p32). La CMRD, qui est héritée de manière autosomique récessive, est causée par des mutations des deux allèles du gène SAR1B (SARA2 ; 5q31.1). Le diagnostic de l'hypobêtalipoprotéinémie familiale est basé sur l'analyse lipidique, après 12 heures de jeûne, effectuée chez le patient et ses parents pour mesurer les niveaux sériques de LDL (<0,10g/L pour la forme sévère ; <0,80g/L pour la forme modérée), de triglycérides (<0,20 g/L pour la forme sévère ; <0,50g/L pour la forme modérée), et d'apolipoprotéine B (<0,10g/L pour la forme sévère ; <0,50g/L pour la forme modérée). L'évaluation de la stéatorrhée et de l'apolipoprotéine B tronquée après ingestion orale de lipides, la mesure des vitamines liposolubles (A, E, K), le test d'acanthocytose (sur frottis sanguins), l'examen neurologique complet, l'échographie hépatique et l'examen ophtalmologique peuvent aussi être effectués. Le diagnostic de CMRD est basé sur l'absence dans le sérum, après ingestion orale de lipides, d'apolipoprotéine B intestinale (ApoB-48) et l'apparence d'« intestin blanc » vue endoscopiquement. Les diagnostics différentiels de l'HBL incluent les maladies métaboliques avec surcharge hépatique, avec stéatose et/ou hépatomégalie, les maladies atypiques du système nerveux central et périphérique, et les causes secondaires d'hypocholestérolémie (iatrogènes ou systémiques). Le diagnostic prénatal est faisable lorsque les mutations causales chez les deux parents sont connues. La prise en charge des formes modérées d'HBL inclut la réduction de la proportion de graisse dans le régime alimentaire du patient et la supplémentation en vitamine E. La prise en charge des formes sévères d'HBL et de CMRD devrait avoir lieu dans des centres spécialisés. Le pronostic de l'HBL est sévère lorsque la maladie se manifeste dans la petite enfance, et est excellent pour la forme modérée sans cytolyse et stéatose. Un syndrome familial de longévité a été observé dans les formes bénignes d'HBL (de nombreux patients vivent au-delà de 85 ans).

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