Trouble réactionnel de l'attachement

Caractéristiques essentielles (requises) :

• Antécédents de soins grossièrement insuffisants pouvant inclure :
• Négligence persistante des besoins émotionnels fondamentaux de l'enfant en matière de réconfort, de stimulation et d'affection.
• Négligence persistante des besoins physiques fondamentaux de l'enfant.
• Changements répétés de donneurs de soins primaires (p. ex., changements fréquents de familles d'accueil).
• Éducation dans des environnements inhabituels (p. ex., institutions) qui empêchent la formation d'attachements sélectifs stables.
• Maltraitance.
• Comportements d'attachement nettement anormaux envers les donneurs de soins adultes chez un enfant, caractérisés par un schéma persistant et omniprésent de comportement inhibé et émotionnellement replié incluant les deux éléments suivants :
• Recherche minimale de réconfort en cas de détresse.
• Réponse rare ou minimale au réconfort lorsqu'il est offert.
• Les soins grossièrement insuffisants sont présumés responsables du schéma persistant et omniprésent de comportement inhibé et émotionnellement replié.
• Les symptômes sont évidents avant l'âge de 5 ans.
• L'enfant a atteint un niveau de développement permettant normalement la formation d'attachements sélectifs avec les donneurs de soins, ce qui se produit typiquement à un âge chronologique de 1 an ou un âge développemental d'au moins 9 mois.
• Les comportements d'attachement anormaux ne sont pas mieux expliqués par un Trouble du Spectre de l'Autisme.
• Les comportements d'attachement anormaux ne se limitent pas à une relation dyadique spécifique.

Caractéristiques cliniques additionnelles :

• La négligence persistante des besoins fondamentaux de l'enfant peut répondre à la définition de négligence : Actes flagrants ou omissions d'un donneur de soins qui privent un enfant des soins adaptés à l'âge nécessaires et qui résultent, ou ont un potentiel raisonnable de résulter, en dommages physiques ou psychologiques. Le Trouble Réactionnel de l'Attachement est associé à une négligence persistante plutôt qu'à des incidents isolés.
• La maltraitance est caractérisée par un ou plusieurs des éléments suivants : 1) actes non accidentels de force physique qui résultent, ou ont un potentiel raisonnable de résulter, en dommages physiques ou qui évoquent une peur significative ; 2) actes sexuels impliquant un enfant destinés à procurer une gratification sexuelle à un adulte ; ou 3) actes verbaux ou symboliques non accidentels qui résultent en dommages psychologiques significatifs. Le Trouble Réactionnel de l'Attachement est typiquement associé à une maltraitance persistante plutôt qu'à des incidents isolés.
• Les enfants avec un Trouble Réactionnel de l'Attachement lié à une maltraitance répétitive (p. ex., abus physique ou sexuel chronique) sont à risque de développer un Trouble de Stress Post-Traumatique ou un Trouble de Stress Post-Traumatique Complexe concomitants.
• Les enfants avec un Trouble Réactionnel de l'Attachement présentent souvent des perturbations sociales et émotionnelles persistantes plus généralisées incluant un manque relatif de réactivité sociale et émotionnelle envers les autres et un affect positif limité. Il peut y avoir des épisodes d'irritabilité, de tristesse ou de peur inexpliqués qui sont évidents lors d'interactions non menaçantes avec les donneurs de soins adultes.
• Les enfants ayant des antécédents de soins grossièrement insuffisants mais qui ont néanmoins formé des attachements sélectifs ne semblent pas développer de Trouble Réactionnel de l'Attachement mais peuvent néanmoins être à risque de développer un Trouble d'Engagement Social Désinhibé.

Frontière avec la normalité (seuil) :

• De nombreux enfants sans diagnostic de Trouble Réactionnel de l'Attachement montrent des réductions transitoires des comportements d'attachement envers un parent ou donneur de soins comme partie normale du développement. En contraste, les enfants avec un Trouble Réactionnel de l'Attachement présentent des réponses sociales nettement atypiques envers les donneurs de soins qui persistent dans le temps, s'étendent à travers toutes les situations sociales, et ne se limitent pas à une relation dyadique avec un donneur de soins particulier.

Caractéristiques évolutives :

• Avec la provision de soins adéquats, les enfants avec un Trouble Réactionnel de l'Attachement connaissent souvent une rémission quasi ou complète des symptômes. Si des soins appropriés ne sont pas fournis, le trouble peut persister pendant plusieurs années.
• Les enfants avec un Trouble Réactionnel de l'Attachement sont à risque plus élevé de développer des Troubles Dépressifs et d'autres troubles internalisants pendant l'adolescence et l'âge adulte. Ils peuvent également éprouver des problèmes dans le développement et le maintien de relations interpersonnelles saines.
• Il y a des informations limitées sur les caractéristiques évolutives du Trouble Réactionnel de l'Attachement au-delà des années d'enfance.
• Certains adultes ayant des antécédents de Trouble Réactionnel de l'Attachement peuvent éprouver des difficultés dans le développement de relations interpersonnelles.

Présentations développementales :

• La négligence du donneur de soins pendant les 9 premiers mois de vie est souvent un précurseur associé à l'apparition du trouble.
• Les caractéristiques de ce trouble deviennent perceptibles de façon similaire jusqu'à 5 ans d'âge.
• Il est actuellement inconnu si les caractéristiques cliniques du trouble varient chez les enfants de plus de 5 ans d'âge.

Frontières avec d'autres troubles et conditions (diagnostic différentiel) :

• Frontière avec le Trouble du Spectre de l'Autisme : Contrairement aux individus avec un Trouble du Spectre de l'Autisme, les enfants avec un Trouble Réactionnel de l'Attachement ont la capacité d'initier et de maintenir la communication sociale et les interactions sociales réciproques. Bien que certains enfants avec un Trouble Réactionnel de l'Attachement puissent montrer des retards dans le développement du langage dus à des antécédents de négligence sociale, ils ne présentent pas de déficits de communication sociale ou les schémas persistants restrictifs, répétitifs et stéréotypés de comportement, d'intérêts et d'activités caractéristiques du Trouble du Spectre de l'Autisme. Certains individus élevés dans des conditions de privation sévère dans des environnements institutionnels présentent des caractéristiques de type autistique incluant des difficultés dans la réciprocité sociale et des schémas restrictifs, répétitifs et inflexibles de comportement, d'intérêts ou d'activités. Également appelé « quasi-autisme », les individus affectés se différencient de ceux avec un Trouble du Spectre de l'Autisme par une amélioration significative des caractéristiques de type autistique lorsque l'enfant est déplacé dans un environnement plus nourrissant.
• Frontière avec les Troubles du Développement Intellectuel : Les enfants avec des Troubles du Développement Intellectuel sont capables de former des attachements sélectifs aux donneurs de soins. L'attachement se développe habituellement de façon cohérente avec le niveau de développement général de l'enfant, et est typiquement évident au moment où l'enfant a atteint un âge développemental d'au moins 9 mois. Le Trouble Réactionnel de l'Attachement devrait seulement être diagnostiqué s'il est clair que les problèmes caractéristiques dans la formation d'attachements sélectifs ne sont pas le résultat de limitations dans le fonctionnement intellectuel.
• Frontière avec le Trouble d'Anxiété Sociale : Le Trouble d'Anxiété Sociale chez les enfants peut inclure des comportements émotionnellement repliés dans des situations sociales ou en anticipation de rencontres sociales dus à une peur ou anxiété marquée et excessive. Contrairement au Trouble Réactionnel de l'Attachement, les enfants avec un Trouble d'Anxiété Sociale présentent des comportements d'attachement appropriés avec les parents ou donneurs de soins et cherchent du réconfort auprès d'eux lorsqu'ils sont en détresse mais sont typiquement craintifs des individus non familiers. Les enfants avec un Trouble Réactionnel de l'Attachement présentent des comportements émotionnellement repliés dans tous les contextes sociaux.
• Frontière avec les Troubles Dépressifs : Comme les Troubles Réactionnels de l'Attachement, les enfants avec des Troubles Dépressifs peuvent présenter un comportement émotionnellement replié ainsi que des caractéristiques associées de manque de réactivité sociale et émotionnelle envers les autres, d'affect positif limité, et/ou d'épisodes d'irritabilité, de tristesse ou de peur inexpliqués. Cependant, contrairement aux Troubles Réactionnels de l'Attachement, les enfants avec des Troubles Dépressifs présentent des comportements d'attachement appropriés avec les parents ou donneurs de soins et cherchent du réconfort auprès d'eux lorsqu'ils sont en détresse.