Trouble dissociatif de l'identité

Caractéristiques essentielles :

• Perturbation de l'identité caractérisée par la présence de deux ou plusieurs états de personnalité distincts (identités dissociatives), impliquant des discontinuités marquées dans le sens de soi et l'agentivité. Chaque état de personnalité comprend son propre modèle d'expérience, de perception, de conception et de relation à soi, au corps et à l'environnement.
• Au moins deux états de personnalité distincts prennent de manière récurrente le contrôle exécutif de la conscience et du fonctionnement de l'individu dans l'interaction avec les autres ou avec l'environnement, comme dans l'accomplissement d'aspects spécifiques de la vie quotidienne (p. ex., parentalité, travail), ou en réponse à des situations spécifiques (p. ex., celles qui sont perçues comme menaçantes).
• Les changements d'état de personnalité s'accompagnent d'altérations connexes de la sensation, de la perception, de l'affect, de la cognition, de la mémoire, du contrôle moteur et du comportement. Il y a typiquement des épisodes d'amnésie incompatibles avec l'oubli ordinaire, qui peuvent être sévères.
• Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., Schizophrénie ou Autre Trouble Psychotique Primaire).
• Les symptômes ne sont pas dus aux effets d'une substance ou d'un médicament sur le système nerveux central, incluant les effets de sevrage (p. ex., pertes de conscience ou comportement chaotique pendant l'intoxication par une substance), et ne sont pas dus à une Maladie du Système Nerveux (p. ex., crises partielles complexes) ou à un trouble Veille-Sommeil (p. ex., les symptômes surviennent pendant les états hypnagogiques ou hypnopompiques).
• Les symptômes entraînent une altération significative du fonctionnement personnel, familial, social, éducationnel, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Si le fonctionnement est maintenu, c'est seulement grâce à un effort supplémentaire significatif.

Caractéristiques cliniques supplémentaires :

• L'alternance entre états de personnalité distincts n'est pas toujours associée à une amnésie. C'est-à-dire qu'un état de personnalité peut avoir conscience et se souvenir des activités d'un autre état de personnalité pendant un épisode particulier. Cependant, des épisodes substantiels d'amnésie sont typiquement présents à un moment donné au cours de l'évolution du trouble.
• Chez les individus avec Trouble Dissociatif de l'Identité, il est courant qu'un état de personnalité soit « envahi » par des aspects d'autres états de personnalité alternatifs non dominants sans qu'ils prennent le contrôle exécutif, comme dans le Trouble Dissociatif Partiel de l'Identité. Ces intrusions peuvent impliquer une gamme de caractéristiques, incluant cognitives (pensées intrusives), affectives (affects intrusifs tels que la peur, la colère ou la honte), perceptuelles (p. ex., voix intrusives ou perceptions visuelles fugaces), sensorielles (p. ex., sensations intrusives comme être touché, douleur, ou perception altérée de la taille du corps ou d'une partie du corps), motrices (p. ex., mouvements involontaires d'un bras et d'une main), et comportementales (p. ex., une action qui manque de sens d'agentivité ou d'appropriation). L'état de personnalité qui est envahi de cette manière éprouve communément les intrusions comme aversives, et peut ou peut ne pas réaliser que les intrusions se rapportent aux caractéristiques d'autres états de personnalité.
• Le Trouble Dissociatif de l'Identité est communément associé à des événements de vie traumatiques graves ou chroniques, incluant l'abus physique, sexuel ou émotionnel.

Frontière avec la normalité (Seuil) :

• La présence de deux ou plusieurs états de personnalité distincts n'indique pas toujours la présence d'un trouble mental. Dans certaines circonstances (p. ex., comme vécu par les « médiums » ou autres praticiens spirituels culturellement acceptés), la présence d'états de personnalité multiples n'est pas vécue comme aversive et n'est pas associée à une altération du fonctionnement. Un diagnostic de Trouble Dissociatif de l'Identité ne devrait pas être assigné dans ces cas.

Caractéristiques évolutives :

• L'apparition du Trouble Dissociatif de l'Identité est le plus communément associée à des expériences traumatiques, spécialement l'abus physique, sexuel et émotionnel ou la négligence dans l'enfance. L'apparition des changements d'identité peut aussi être déclenchée par le retrait de circonstances traumatisantes continues, la mort ou maladie grave de l'auteur d'abus, ou par d'autres expériences traumatiques non reliées plus tard dans la vie.
• Le Trouble Dissociatif de l'Identité a habituellement un cours clinique récurrent et fluctuant.
• Certains individus demeurent hautement altérés dans la plupart des aspects du fonctionnement, malgré le traitement. Les individus avec Trouble Dissociatif de l'Identité sont à haut risque de comportement auto-agressif et de tentatives de suicide.
• Bien que les symptômes puissent spontanément entrer en rémission avec l'âge, la récurrence peut survenir pendant les périodes de stress accru.
• Les expériences traumatiques récurrentes ou chroniques continues sont associées à un pronostic plus sombre.
• Le Trouble Dissociatif de l'Identité co-survient souvent avec d'autres troubles mentaux. Dans de tels cas, les alternances d'identité peuvent influencer la présentation symptomatique des troubles co-occurrents.

Présentations développementales :

• L'apparition du Trouble Dissociatif de l'Identité peut survenir à travers la durée de vie. Les changements d'identité initiaux apparaissent habituellement à un âge précoce, mais les identités dissociatives ne sont typiquement pas pleinement développées. À la place, les enfants présentent avec des discontinuités d'expérience et une interférence marquée entre les états mentaux.
• L'identification du Trouble Dissociatif de l'Identité chez les enfants peut être difficile parce que les symptômes se manifestent de diverses façons qui chevauchent avec d'autres troubles mentaux, incluant ceux impliquant des problèmes de conduite, des symptômes d'humeur et d'anxiété, des difficultés d'apprentissage, et des hallucinations auditives. Les jeunes enfants projettent souvent leurs identités dissociées sur des jouets ou autres objets, de sorte que les anormalités dans leur identité peuvent seulement devenir détectables quand les enfants vieillissent et leurs comportements deviennent moins appropriés au développement. Avec un traitement adéquat, les enfants avec Trouble Dissociatif de l'Identité tendent à avoir un meilleur pronostic que les adultes.
• Les changements d'identité précoces à l'adolescence caractéristiques du Trouble Dissociatif de l'Identité peuvent être pris pour des difficultés typiques du développement avec la régulation émotionnelle et comportementale.
• Les patients plus âgés avec Trouble Dissociatif de l'Identité peuvent présenter avec ce qui apparaît être une paranoïa d'apparition tardive ou une altération cognitive, ou des symptômes d'humeur, psychotiques ou obsessionnels-compulsifs atypiques.

Caractéristiques liées à la culture :

• Les caractéristiques du Trouble Dissociatif de l'Identité peuvent être influencées par le contexte culturel de l'individu. Par exemple, les individus peuvent présenter avec des symptômes dissociatifs de mouvement, comportement, ou cognition – tels que crises non épileptiques et convulsions, paralysies, ou perte sensorielle – dans des contextes socio-culturels où de tels symptômes sont communs. Ces symptômes demeurent typiquement persistants et débilitants jusqu'à ce que le Trouble Dissociatif de l'Identité sous-jacent soit identifié et traité.
• L'acculturation ou le contact interculturel prolongé peut façonner les caractéristiques des identités dissociatives ; par exemple, les identités en Inde peuvent parler anglais exclusivement et porter des vêtements occidentaux comme signe de leur différence de l'état de personnalité habituel.
• Dans certaines sociétés, les présentations du Trouble Dissociatif de l'Identité peuvent survenir après des expositions stressantes (p. ex., dérégulation affective parentale récurrente), qui peuvent ou peuvent ne pas impliquer d'abus physique ou sexuel. La tendance vers les réponses dissociatives aux stresseurs peut être augmentée dans les cultures avec des conceptions moins individualistes (« délimitées ») de soi ou dans des circonstances de privation socio-économique.

Caractéristiques liées au sexe et/ou au genre :

• Avant la puberté, la prévalence du Trouble Dissociatif de l'Identité ne semble pas varier selon le genre. Après la puberté, la prévalence semble être plus élevée chez les femmes.
• Des différences significatives de genre ont été observées dans les symptômes du Trouble Dissociatif de l'Identité à travers la durée de vie. Les femmes avec Trouble Dissociatif de l'Identité présentent souvent avec plus d'identités dissociatives et tendent à éprouver des états dissociatifs plus aigus (p. ex., amnésie, symptômes de conversion, auto-mutilation) que les hommes. Les hommes avec Trouble Dissociatif de l'Identité sont plus susceptibles de nier leurs symptômes ou d'exhiber des comportements violents ou criminels.

Frontières avec d'autres troubles et conditions (Diagnostic différentiel) :

• Frontière avec Trouble de Transe et Trouble de Transe de Possession : Le Trouble de Transe n'est pas caractérisé par la présence de deux ou plusieurs états de personnalité distincts. Dans le Trouble de Transe de Possession, le sens habituel d'identité personnelle de l'individu est remplacé par une identité « possédante » externe, qui est attribuée à l'influence d'un esprit, pouvoir, divinité ou autre entité spirituelle. Les comportements ou mouvements sont vécus comme étant contrôlés par l'agent possédant. Les individus qui décrivent à la fois des états de personnalité distincts internes qui assument le contrôle exécutif ainsi que des épisodes d'être contrôlés par une identité possédante externe devraient recevoir un diagnostic de Trouble Dissociatif de l'Identité plutôt que Trouble de Transe de Possession.
• Frontière avec Trouble Dissociatif Partiel de l'Identité : Dans le Trouble Dissociatif de l'Identité, les discontinuités dans l'agentivité et le sens de soi sont marquées (manifestées dans des épisodes de contrôle exécutif, incluant souvent l'amnésie, et une plus grande élaboration des états de personnalité), tandis que dans le Trouble Dissociatif Partiel de l'Identité ces discontinuités sont moins prononcées. Dans le Trouble Dissociatif Partiel de l'Identité, un état de personnalité est dominant et fonctionne dans la vie quotidienne (p. ex., parentalité, travail), mais est envahi par des états de personnalité non dominants (intrusions dissociatives). Contrairement au Trouble Dissociatif de l'Identité, les états de personnalité non dominants ne prennent pas de manière récurrente le contrôle exécutif de la conscience et du fonctionnement de l'individu dans la mesure où ils performent dans des aspects spécifiques de la vie quotidienne (p. ex., parentalité, travail). Cependant, dans le Trouble Dissociatif Partiel de l'Identité, il peut y avoir des épisodes occasionnels, limités et transitoires dans lesquels un état de personnalité distinct assume le contrôle exécutif pour s'engager dans des comportements circonscrits (p. ex., en réponse à des états émotionnels extrêmes, épisodes d'auto-agression, ou la reconstitution de mémoires traumatiques). Dans le Trouble Dissociatif Partiel de l'Identité, les états de personnalité non dominants ne sont pas élaborés dans la mesure observée dans le Trouble Dissociatif de l'Identité. Par exemple, ils peuvent ne pas être orientés vers le présent, peuvent avoir l'identité d'un enfant, ou peuvent être principalement ou exclusivement impliqués dans la reconstitution de mémoires traumatiques. De plus, il y a typiquement (bien que pas toujours) des épisodes significatifs d'amnésie dans le Trouble Dissociatif de l'Identité, qui peuvent être sévères. En contraste, les épisodes d'amnésie dans le Trouble Dissociatif Partiel de l'Identité, s'ils sont présents, sont typiquement brefs et restreints aux états émotionnels extrêmes ou épisodes d'auto-agression.
• Frontière avec autres Troubles Dissociatifs : Le Trouble Dissociatif de l'Identité se distingue des autres Troubles Dissociatifs par la présence de deux états de personnalité distincts qui prennent de manière récurrente le contrôle exécutif de la conscience et du fonctionnement de l'individu. Ceci ne survient dans aucun autre trouble dissociatif (excepté possiblement pour des circonstances limitées dans le Trouble Dissociatif Partiel de l'Identité, comme décrit ci-dessus). Un diagnostic supplémentaire de Trouble Dissociatif ne devrait pas être assigné basé sur des phénomènes qui surviennent en relation spécifique aux changements dans les états de personnalité (p. ex., perte de mémoire, changements dans le fonctionnement moteur ou sensoriel, expériences de dépersonnalisation et déréalisation).
• Frontière avec Schizophrénie ou Autres Troubles Psychotiques Primaires : Les individus avec Trouble Dissociatif de l'Identité peuvent rapporter éprouver des symptômes tels qu'entendre des voix ou pensées intrusives qui peuvent aussi survenir dans la Schizophrénie ou Autres Troubles Psychotiques Primaires. Cependant, les individus avec Trouble Dissociatif de l'Identité n'exhibent typiquement pas de délusions, trouble formel de la pensée, ou symptômes négatifs (comme dans la Schizophrénie ou Trouble Schizoaffectif) ou symptômes d'apparition rapide et rapidement fluctuants (comme dans le Trouble Psychotique Aigu et Transitoire). En l'absence d'autres symptômes supportant un diagnostic de Schizophrénie ou Autre Trouble Psychotique Primaire, les phénomènes intrusifs tels qu'entendre des voix peuvent suggérer la présence d'états de personnalité dissociatifs.
• Frontière avec Trouble de Stress Post-Traumatique et Trouble de Stress Post-Traumatique Complexe : Les individus avec Trouble de Stress Post-Traumatique et Trouble de Stress Post-Traumatique Complexe peuvent éprouver des altérations dans l'identité et le sens d'agentivité pendant les épisodes de re-expérience d'événements traumatiques (p. ex., pendant les flashbacks). Par exemple, ils peuvent sentir qu'ils sont incapables de contrôler leurs expériences ou réactions pendant l'épisode de re-expérience ou qu'ils sont à un moment différent de leur propre vie. Cependant, ces épisodes ne sont pas caractérisés par un état de personnalité distinct prenant le contrôle exécutif de la conscience et du fonctionnement de l'individu. Parce que le Trouble Dissociatif de l'Identité est communément associé à des événements de vie traumatiques graves ou chroniques, il peut co-survenir avec le Trouble de Stress Post-Traumatique ou Trouble de Stress Post-Traumatique Complexe, et les deux diagnostics peuvent être assignés si les exigences diagnostiques complètes pour les deux troubles sont rencontrées.
• Frontière avec Trouble Obsessionnel-Compulsif : Le Trouble Obsessionnel-Compulsif implique des pensées répétitives et persistantes (p. ex., de contamination), images (p. ex., de scènes violentes), ou impulsions/urgences (p. ex., de poignarder quelqu'un) qui sont vécues comme intrusives et non voulues (obsessions) ainsi que des comportements répétitifs, incluant des actes mentaux répétitifs, que l'individu se sent poussé à performer (compulsions). Cependant, le Trouble Obsessionnel-Compulsif n'est pas caractérisé par des discontinuités dans le sens de soi et l'agentivité ou la présence de deux ou plusieurs états de personnalité distincts.
• Frontière avec Trouble de la Personnalité : Le Trouble de la Personnalité, particulièrement avec patron Borderline, est caractérisé par des perturbations persistantes du sens d'identité et d'auto-direction, et souvent par des problèmes avec la régulation affective. Le Trouble de la Personnalité n'implique pas la présence de deux ou plusieurs états de personnalité distincts, mais certains individus avec Trouble de la Personnalité Sévère exhibent des expériences dissociatives transitoires pendant les périodes de stress ou émotion intense.