Télangiectasie hémorragique héréditaire

Définition

La maladie de Rendu-Osler-Weber, également appelée télangiectasie hémorragique héréditaire (THH), est un trouble de l'angiogenèse conduisant à des dilatations artérioveineuses : télangiectasies hémorragiques cutanéo-muqueuses et shunts viscéraux. Sa prévalence varie de 1/5 000 à 1/8 000. Les signes cliniques les plus fréquents incluent des épistaxis chroniques, qui causent une anémie, parfois dès l'enfance, et des télangiectasies cutanées ou muqueuses (aux localisations typiques) se présentant à l'âge adulte et augmentant avec l'âge. Les malformations artérioveineuses (MAV) viscérales sont soit asymptomatiques, soit conduisent à des complications qui produisent des manifestations très variables : les MAV pulmonaires se manifestent par des abcès cérébraux ou des accidents ischémiques transitoires, des signes d'hypoxie chronique ou une rupture hémorragique ; les MAV du système nerveux central peuvent produire des signes de compression lente ou être hémorragiques ; les MAV hépatiques, qui restent latentes longtemps, deviennent cliniquement sévères chez une proportion limitée de patients et peuvent conduire à un hyperdébit cardiaque, une hypertension portale, une hypertension pulmonaire ou une angiocholite pseudo-obstructive ; les MAV digestives hémorragiques augmentent avec l'âge et aggravent l'anémie chronique. La THH est un trouble génétique dû à des mutations principalement dans deux gènes, ACVRL1 et ENG, impliqués dans la voie de signalisation du facteur de croissance transformant (TGF)-bêta. L'homéostasie angiogénique vasculaire des capillaires est altérée, ce qui conduit à une néovascularisation excessive (télangiectasies et fistules artérioveineuses successives et progressives). Dans certains cas rares, le gène SMAD4 est muté et résulte en une THH associée à une polypose juvénile (voir ce terme). La transmission est autosomique dominante. La pénétrance est presque complète après 50 ans. Le diagnostic est clinique et est basé sur les critères de Curaçao : épistaxis récurrentes, télangiectasies cutanées/muqueuses et nature héréditaire de ces signes. L'atteinte viscérale pulmonaire, hépatique ou neurologique peut remplacer un des signes précédents. Un test génétique est disponible et, en présence des signes cliniques caractéristiques, incluant l'atteinte viscérale, il confirme le diagnostic en identifiant la mutation familiale. Le diagnostic différentiel inclut le syndrome CREST, l'hypertension artérielle pulmonaire (voir ces termes) et la télangiectasie héréditaire bénigne. Le diagnostic anténatal n'est pas recommandé, sauf dans les cas sévères. La prise en charge de la maladie consiste en la gestion de l'anémie, ainsi que la prévention et le traitement des épistaxis. La prise en charge des MAV repose sur la détection précoce et l'occlusion, souvent par radiologie interventionnelle, selon la localisation. En cas de maladie hépatique, une transplantation hépatique est requise jusqu'à ce que les médicaments antiangiogéniques, tels que la thalidomide et les anticorps anti-VEGF (Facteur de Croissance de l'Endothélium Vasculaire), soient prouvés efficaces et acceptés. La plupart des patients ont une espérance de vie normale, qui dépend de l'atteinte viscérale. Des décès liés à la grossesse ont été rapportés chez des patientes dont les fistules artérioveineuses pulmonaires sont restées non détectées.

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