Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Características Essenciais (Obrigatórias):

• Um padrão persistente (ex.: pelo menos 6 meses) de sintomas de desatenção e/ou uma combinação de sintomas de hiperatividade e impulsividade que está fora dos limites da variação normal esperada para a idade e nível de desenvolvimento intelectual. Os sintomas variam de acordo com a idade cronológica e gravidade do transtorno.

Desatenção

• Vários sintomas de desatenção que são persistentes e suficientemente graves para que tenham um impacto negativo direto no funcionamento acadêmico, ocupacional ou social. Os sintomas são tipicamente dos seguintes agrupamentos:
• Dificuldade em manter atenção em tarefas que não fornecem um alto nível de estimulação ou recompensa ou que requerem esforço mental sustentado; falta de atenção a detalhes; cometer erros por descuido em tarefas escolares ou de trabalho; não completar tarefas.
• Facilmente distraído por estímulos externos ou pensamentos não relacionados à tarefa em questão; frequentemente não parece escutar quando falado diretamente; frequentemente parece estar sonhando acordado ou com a mente em outro lugar.
• Perde coisas; é esquecido em atividades diárias; tem dificuldade para lembrar de completar tarefas ou atividades diárias futuras; dificuldade para planejar, gerenciar e organizar trabalhos escolares, tarefas e outras atividades.

Nota: A desatenção pode não ser evidente quando o indivíduo está engajado em atividades que fornecem estimulação intensa e recompensas frequentes.

Hiperatividade impulsividade

• Vários sintomas de hiperatividade/impulsividade que são persistentes e suficientemente graves para que tenham um impacto negativo direto no funcionamento acadêmico, ocupacional ou social. Estes tendem a ser mais evidentes em situações estruturadas que requerem autocontrole comportamental. Os sintomas são tipicamente dos seguintes agrupamentos:
• Atividade motora excessiva; deixa o assento quando esperado que permaneça sentado; frequentemente corre por aí; tem dificuldade em sentar quieto sem se mexer (crianças menores); sensações de inquietação física, uma sensação de desconforto em estar quieto ou sentado (adolescentes e adultos).
• Dificuldade em engajar-se em atividades silenciosamente; fala demais.
• Dá respostas precipitadas na escola, comentários no trabalho; dificuldade em esperar a vez na conversação, jogos ou atividades; interrompe ou se intromete nas conversas ou jogos de outros.
• Uma tendência a agir em resposta a estímulos imediatos sem deliberação ou consideração de riscos e consequências (ex.: engajar-se em comportamentos com potencial para lesão física; decisões impulsivas; direção imprudente)

• Evidência de sintomas significativos de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade antes dos 12 anos, embora alguns indivíduos possam primeiro chamar atenção clínica mais tarde na adolescência ou como adultos, frequentemente quando as demandas excedem a capacidade do indivíduo de compensar as limitações.
• Manifestações de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade devem ser evidentes em múltiplas situações ou ambientes (ex.: casa, escola, trabalho, com amigos ou parentes), mas provavelmente variam de acordo com a estrutura e demandas do ambiente.
• Os sintomas não são melhor explicados por outro transtorno mental (ex.: um Transtorno de Ansiedade ou Relacionado ao Medo, um Transtorno Neurocognitivo como Delirium).
• Os sintomas não são devidos aos efeitos de uma substância (ex.: cocaína) ou medicação (ex.: broncodilatadores, medicação de reposição da tireoide) no sistema nervoso central, incluindo efeitos de abstinência, e não são devidos a uma Doença do Sistema Nervoso.

Especificadores para descrever características predominantes da apresentação clínica:

As características da apresentação clínica atual devem ser descritas utilizando um dos seguintes especificadores, que são destinados a auxiliar no registro do principal motivo do encaminhamento ou serviços atuais. Predominância de sintomas refere-se à presença de vários sintomas de natureza desatenta ou hiperativa/impulsiva com poucos ou nenhum sintoma do outro tipo.

6A05.0 Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, apresentação predominantemente desatenta

• Todos os requisitos diagnósticos para Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade são atendidos e sintomas desatentos predominam.

6A05.1 Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, apresentação predominantemente hiperativa-impulsiva

• Todos os requisitos diagnósticos para Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade são atendidos e sintomas de hiperatividade-impulsividade predominam.

6A05.2 Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, apresentação combinada

• Todos os requisitos diagnósticos para Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade são atendidos e tanto sintomas hiperativos-impulsivos quanto desatentos são aspectos clinicamente significativos da apresentação clínica atual, sem que nenhum predomine claramente.

6A05.Y Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, outra apresentação especificada

6A05.Z Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, apresentação não especificada

Características Clínicas Adicionais:

• O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade geralmente se manifesta no início ou meio da infância. Em muitos casos, os sintomas de hiperatividade predominam na idade pré-escolar e diminuem com a idade de tal forma que não são mais proeminentes após a adolescência ou podem ser relatados como sentimentos de inquietação física. Problemas atencionais podem ser mais comumente observados a partir do final da infância, especialmente na escola e em adultos em ambientes ocupacionais.
• As manifestações e gravidade do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade frequentemente variam de acordo com as características e demandas do ambiente. Sintomas e comportamentos devem ser avaliados em múltiplos tipos de ambientes como parte da avaliação clínica.
• Quando disponíveis, relatórios de professores e pais devem ser obtidos para estabelecer o diagnóstico em crianças e adolescentes. Em adultos, o relato de uma pessoa significativa, membro da família ou colega de trabalho pode fornecer informações adicionais importantes.
• Alguns indivíduos com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade podem procurar serviços pela primeira vez na idade adulta. Ao fazer o diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade em adultos, uma história de desatenção, hiperatividade ou impulsividade antes dos 12 anos é uma característica corroborativa importante que pode ser melhor estabelecida a partir de registros escolares ou locais, ou de informantes que conheceram o indivíduo durante a infância. Na ausência de tais informações corroborativas, um diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade em adolescentes mais velhos e adultos deve ser feito com cautela.
• Em um subconjunto de indivíduos com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, especialmente em crianças, pode ocorrer uma apresentação exclusivamente desatenta. Não há hiperatividade e a apresentação é caracterizada por devaneios, divagação mental e falta de foco. Essas crianças são às vezes referidas como exibindo um padrão restritivo de sintomas desatentos ou tempo cognitivo lento.
• Em um subconjunto de indivíduos com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, apresentação combinada, desatenção grave e hiperatividade-impulsividade estão ambas consistentemente presentes na maioria das situações que um indivíduo encontra, e também são evidenciadas pelas próprias observações do clínico. Este padrão é frequentemente referido como transtorno hipercinético e é considerado uma forma mais grave do transtorno.
• Os sintomas do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade frequentemente limitam significativamente o desempenho acadêmico. Adultos com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade frequentemente acham difícil manter um emprego exigente e podem estar desproporcionalmente subempregados ou desempregados. O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade também pode tensionar relacionamentos interpessoais ao longo da vida, incluindo aqueles com membros da família, pares e parceiros românticos. Indivíduos com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade frequentemente têm maior dificuldade em regular seu comportamento no contexto de grupos do que em situações individuais.
• O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade frequentemente co-ocorre com outros Transtornos do Neurodesenvolvimento, incluindo Transtornos de Fala ou Linguagem do Desenvolvimento, e Tiques Primários ou Transtornos de Tiques, que são classificados no Capítulo sobre Doenças do Sistema Nervoso, mas listados em referência cruzada sob Transtornos do Neurodesenvolvimento. O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade está associado a um risco aumentado de Transtorno Obsessivo-Compulsivo e com taxas elevadas de epilepsia. Desregulação emocional, baixa tolerância à frustração e desajeitamento sutil e outras anormalidades neurológicas menores ('leves') no desempenho sensorial e motor na ausência de qualquer patologia cerebral identificável também são comuns no Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade.
• O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade está associado a um risco aumentado de problemas de saúde física, incluindo acidentes.
• O início agudo de comportamento hiperativo em uma criança ou adolescente em idade escolar deve levantar a possibilidade de que os sintomas sejam melhor explicados por outro transtorno mental ou por uma condição médica. Por exemplo, o início abrupto de hiperatividade na adolescência ou idade adulta pode indicar um Transtorno Psicótico Primário ou Transtorno Bipolar emergente.
• Embora o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade tenda a ocorrer em famílias com evidência de alta hereditariedade, o padrão de sintomas predominante no Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade em um determinado indivíduo frequentemente muda ao longo do tempo e não pode ser previsto com base nos sintomas predominantes de outros membros da família.

Limite com a Normalidade (Limiar):

• Sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade estão presentes em muitas crianças, adolescentes e adultos, especialmente durante certos períodos do desenvolvimento (por exemplo, primeira infância). O diagnóstico do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade requer que esses sintomas sejam persistentes ao longo do tempo, pervasivos em diferentes situações, significativamente incompatíveis com o nível de desenvolvimento, e tenham um impacto negativo direto no funcionamento acadêmico, ocupacional ou social.

Características do Curso:

• Quase metade de todas as crianças diagnosticadas com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade continuará a apresentar sintomas na adolescência. Preditores de persistência na adolescência e idade adulta incluem: Transtornos Mentais, Comportamentais ou do Neurodesenvolvimento coocorrentes com início na infância, menor funcionamento intelectual, funcionamento social mais pobre e problemas comportamentais.
• Os sintomas do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade tendem a permanecer estáveis durante a adolescência, com aproximadamente um terço dos indivíduos diagnosticados na infância continuando a apresentar comprometimento na idade adulta.
• Embora os sintomas de hiperatividade se tornem menos evidentes durante a adolescência e idade adulta, os indivíduos ainda podem apresentar dificuldades com desatenção, impulsividade e inquietação.

Apresentações do Desenvolvimento:

• Adolescentes e adultos podem procurar serviços clínicos apenas após os 12 anos de idade quando os sintomas se tornam mais limitantes com o aumento das demandas sociais, emocionais e acadêmicas ou no contexto de Transtornos Mentais, Comportamentais ou do Neurodesenvolvimento co-ocorrentes em evolução que resultam em uma exacerbação dos sintomas do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.

Características Relacionadas à Cultura:

• Os sintomas do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade consistentemente se enquadram em duas dimensões separadas entre as culturas: desatenção e hiperatividade/impulsividade. No entanto, a cultura pode influenciar a aceitabilidade dos sintomas, bem como a forma como os cuidadores respondem a eles.
• A avaliação da hiperatividade deve levar em consideração as normas culturais de comportamento apropriado para idade e gênero. Por exemplo, em alguns países o comportamento hiperativo pode ser visto como um sinal de força em um menino (por exemplo, 'sangue fervendo') enquanto é percebido de forma muito negativa em uma menina.
• Sintomas de desatenção ou hiperatividade/impulsividade podem ocorrer em resposta à exposição a eventos traumáticos e reações de luto durante a infância, particularmente em populações altamente vulneráveis e desfavorecidas, incluindo em áreas pós-conflito. Nessas situações, os clínicos devem considerar se o diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade é justificado.

Características Relacionadas ao Sexo e/ou Gênero:

• O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade é mais comum no sexo masculino.
• As mulheres têm maior probabilidade de apresentar sintomas de desatenção, enquanto os homens têm maior probabilidade de apresentar sintomas de hiperatividade e impulsividade, particularmente em idades mais jovens.

Limites com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial):

• Limite com Transtornos do Desenvolvimento Intelectual: A co-ocorrência de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e Transtornos do Desenvolvimento Intelectual é comum, e ambos os diagnósticos podem ser atribuídos se justificado. No entanto, sintomas de desatenção e hiperatividade (por exemplo, inquietação) são comuns em crianças sem Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade que são colocadas em ambientes acadêmicos que não condizem com suas habilidades intelectuais. Um diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em indivíduos com Transtornos do Desenvolvimento Intelectual requer que os sintomas do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade sejam desproporcionais ao nível de funcionamento intelectual do indivíduo.
• Limite com Transtorno do Espectro Autista: Anormalidades específicas na atenção (por exemplo, estar excessivamente focado ou facilmente distraído), impulsividade e hiperatividade física são frequentemente observadas em indivíduos com Transtorno do Espectro Autista e podem às vezes dominar a apresentação clínica. Ao contrário de indivíduos com Transtorno do Espectro Autista, aqueles com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade não exibem os déficits persistentes em iniciar e sustentar a comunicação social e interações sociais recíprocas ou os padrões persistentes restritos, repetitivos e inflexíveis de comportamento, interesses ou atividades que são as características definidoras do Transtorno do Espectro Autista. No entanto, a co-ocorrência desses transtornos é comum.
• Limite com Transtorno Específico da Aprendizagem: Indivíduos com Transtorno Específico da Aprendizagem sem Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade podem exibir sintomas de desatenção e hiperatividade quando solicitados a focar em atividades acadêmicas específicas que correspondem às suas áreas de dificuldade (isto é, leitura, matemática ou escrita). Se a dificuldade em sustentar a atenção em tarefas acadêmicas ou modular adequadamente o nível de atividade ocorre apenas em resposta a essas tarefas e há evidência de limitações na aquisição de habilidades acadêmicas na área específica correspondente, um diagnóstico de Transtorno Específico da Aprendizagem e não Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade deve ser atribuído.
• Limite com Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação Motora: A co-ocorrência de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação Motora é comum, e ambos os diagnósticos podem ser atribuídos se justificado. No entanto, aparente desajeitamento em alguns indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (por exemplo, esbarrar em obstáculos, derrubar coisas) que é devido à distraibilidade e impulsividade não deve ser diagnosticado como Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação Motora.
• Limite com Transtornos do Humor e Transtornos Relacionados à Ansiedade ou Medo: O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade pode co-ocorrer com Transtornos do Humor e Transtornos Relacionados à Ansiedade ou Medo, mas desatenção, hiperatividade e impulsividade também podem ser características desses transtornos em indivíduos sem Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Por exemplo, sintomas como inquietação, caminhar de um lado para outro e concentração prejudicada podem ser características de um Episódio Depressivo, e não devem ser considerados como parte do diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, a menos que tenham estado presentes desde a infância e persistam após a resolução do Episódio Depressivo. Desatenção, impulsividade e hiperatividade são características típicas de Episódios Maníacos e Hipomaníacos. Ao mesmo tempo, labilidade do humor e irritabilidade podem ser características associadas do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Início no final da adolescência ou na idade adulta, episodicidade e intensidade da elevação do humor característicos dos Transtornos Bipolares são características que auxiliam na diferenciação do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Inquietação, agitação e tensão no contexto de Transtornos Relacionados à Ansiedade ou Medo podem se assemelhar à hiperatividade. Além disso, preocupações ansiosas ou reação a estímulos provocadores de ansiedade em indivíduos com Transtornos Relacionados à Ansiedade ou Medo podem estar associadas a dificuldades de concentração. Para qualificar para um diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade na presença de um Transtorno do Humor ou Transtorno Relacionado à Ansiedade ou Medo, desatenção e/ou hiperatividade não devem estar exclusivamente associadas a Episódios de Humor, ser unicamente atribuíveis a preocupações ansiosas, ou ocorrer especificamente em resposta a situações provocadoras de ansiedade.
• Limite com Transtorno Explosivo Intermitente: O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e o Transtorno Explosivo Intermitente são ambos caracterizados por comportamento impulsivo. No entanto, o Transtorno Explosivo Intermitente é especificamente caracterizado por surtos ou agressão impulsivos graves intermitentes, em vez de impulsividade comportamental generalizada contínua que pode ser vista no Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.
• Limite com Transtorno Desafiador Opositivo: Indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade frequentemente têm dificuldade em seguir instruções, cumprir regras e se dar bem com outros, mas essas dificuldades são principalmente explicadas por sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade (por exemplo, falha em seguir instruções longas e complicadas, dificuldade em permanecer sentado ou manter-se na tarefa). Em contraste, o não cumprimento em indivíduos com Transtorno Desafiador Opositivo é caracterizado por desafio ou desobediência deliberados e não por problemas com desatenção ou com controle de impulsos comportamentais ou inibição de comportamentos inadequados. No entanto, a co-ocorrência desses transtornos é comum.
• Limite com Transtorno de Conduta Dissocial: Em adolescentes e adultos com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, alguns comportamentos que são manifestações de impulsividade, como agarrar objetos, direção imprudente, ou tomada de decisão impulsiva, como sair repentinamente de empregos ou relacionamentos, podem trazer o indivíduo em conflito com outras pessoas e a lei. Em contraste, indivíduos com Transtorno de Conduta Dissocial tipicamente carecem dos sintomas de desatenção e hiperatividade e exibem um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual os direitos básicos de outros ou normas sociais apropriadas para a idade, regras ou leis importantes são violados. No entanto, a co-ocorrência desses transtornos é comum.
• Limite com Transtorno da Personalidade: Indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade frequentemente experimentam problemas com funcionamento psicossocial e relacionamentos interpessoais, incluindo regulação de emoções e emocionalidade negativa. Se o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade persistir na adolescência e idade adulta, pode ser difícil distingui-lo de Transtorno da Personalidade com características proeminentes de personalidade de Desinibição, que inclui irresponsabilidade, impulsividade, distraibilidade e imprudência, e Emocionalidade Negativa, que se refere a uma tendência habitual de manifestar uma ampla gama de emoções angustiantes incluindo ansiedade, raiva, auto-aversão, irritabilidade e sensibilidade aumentada a estímulos negativos. A utilidade de atribuir um diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade em situações onde há um diagnóstico estabelecido de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade depende da situação clínica específica.
• Limite com Transtornos Devidos ao Uso de Substâncias e os efeitos de certas medicações prescritas: O abuso de álcool, nicotina, cannabis e estimulantes é comum entre indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, particularmente adolescentes e adultos. No entanto, os efeitos dessas substâncias também podem imitar os sintomas do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em indivíduos sem o diagnóstico. Sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade também estão associados aos efeitos de certas medicações prescritas (por exemplo, anticonvulsivantes como carbamazepina e valproato, antipsicóticos como risperidona, e tratamentos somáticos como broncodilatadores e medicação de reposição da tireoide). A ordem temporal do início e a persistência de desatenção, hiperatividade e impulsividade na ausência de intoxicação ou uso continuado de medicação são importantes na diferenciação entre Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e Transtornos Devidos ao Uso de Substâncias ou os efeitos de medicações prescritas. Uma revisão das medicações atuais e informantes que conheciam o indivíduo antes de começar a usar as substâncias ou medicações em questão são críticos para fazer essa distinção.
• Limite com sintomas atencionais devidos a outras condições médicas: Uma variedade de outras condições médicas pode influenciar os processos atencionais (por exemplo, hipoglicemia, hipertireoidismo ou hipotireoidismo, exposição a toxinas, Transtornos do Sono-Vigília), resultando em sintomas temporários ou persistentes que se assemelham ou interagem com aqueles do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Como base para manejo apropriado, é importante avaliar em tais casos se os sintomas são secundários à condição médica ou são mais indicativos de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade comórbido.