Transtorno bipolar tipo II

Características Essenciais:

• Uma história de pelo menos um Episódio Hipomaníaco e pelo menos um Episódio Depressivo (ver Características Essenciais para Episódios do Humor). O curso típico do transtorno é caracterizado por Episódios Depressivos e Hipomaníacos recorrentes.
• Não há história de Episódios Maníacos ou Mistos.

Tipo de Episódio de Humor atual, gravidade e sintomas psicóticos em Episódios Depressivos atuais, e especificadores de remissão:

O tipo de Episódio de Humor atual, a gravidade e presença ou ausência de sintomas psicóticos em Episódios Depressivos atuais, e o grau de remissão devem ser descritos no Transtorno Bipolar Tipo II. (Veja descrições de sintomas psicóticos e Gravidade de Episódio Depressivo nas descrições de Episódio de Humor acima.) As categorias disponíveis são as seguintes:

• 6A61.0 Transtorno Bipolar Tipo II, Episódio Atual Hipomaníaco
• 6A61.1 Transtorno Bipolar Tipo II, Episódio Atual Depressivo, Leve
• 6A61.2 Transtorno Bipolar Tipo II, Episódio Atual Depressivo, Moderado, sem sintomas psicóticos
• 6A61.3 Transtorno Bipolar Tipo II, Episódio Atual Depressivo, Moderado, com sintomas psicóticos
• 6A61.4 Transtorno Bipolar Tipo II, Episódio Atual Depressivo, Grave, sem sintomas psicóticos
• 6A61.5 Transtorno Bipolar Tipo II, Episódio Atual Depressivo, Grave, com sintomas psicóticos
• 6A61.6 Transtorno Bipolar Tipo II, Episódio Atual Depressivo, Gravidade Não Especificada
• 6A61.7 Transtorno Bipolar Tipo II, atualmente em remissão parcial, episódio mais recente Hipomaníaco
• 6A61.8 Transtorno Bipolar Tipo II, atualmente em remissão parcial, episódio mais recente Depressivo
• 6A61.9 Transtorno Bipolar Tipo II, atualmente em remissão parcial, episódio mais recente não especificado
• 6A61.A Transtorno Bipolar Tipo II, atualmente em remissão completa

Especificadores de Apresentação Sintomática e de Curso para Episódios de Humor:

Especificadores adicionais podem ser aplicados para descrever um episódio de humor atual no contexto do Transtorno Bipolar Tipo II (Episódios Depressivos ou Hipomaníacos). Esses especificadores indicam outras características importantes da apresentação clínica ou do curso, início e padrão dos Episódios de Humor. Esses especificadores não são mutuamente exclusivos, e podem ser adicionados tantos quantos se apliquem. (Note que esses mesmos especificadores, com exceção da Ciclagem Rápida, também podem ser aplicados a Episódios Depressivos atuais no contexto de Transtornos Depressivos. O especificador Ciclagem Rápida é específico para os Transtornos Bipolar Tipo I e Bipolar Tipo II.)

Os especificadores disponíveis são os seguintes:

com sintomas de ansiedade proeminentes (6A80.0)

• Este especificador pode ser aplicado se, no contexto de um Episódio Depressivo, Maníaco, Misto ou Hipomaníaco atual, sintomas de ansiedade proeminentes e clinicamente significativos (por exemplo, sentir-se nervoso, ansioso ou inquieto, não conseguir controlar pensamentos de preocupação, medo de que algo terrível aconteça, ter problemas para relaxar, tensão muscular, sintomas autonômicos) estiveram presentes na maior parte do tempo durante o episódio. Se houve ataques de pânico durante o Episódio Depressivo ou Misto atual, estes devem ser registrados separadamente (ver especificador 'com ataques de pânico'). Este especificador pode ser usado independentemente de os requisitos diagnósticos para um Transtorno de Ansiedade ou Relacionado ao Medo também serem atendidos, caso em que o Transtorno de Ansiedade ou Relacionado ao Medo também deve ser diagnosticado.

com ataques de pânico (6A80.1)

• Este especificador pode ser aplicado se, no contexto de um Episódio atual, houve ataques de pânico durante o mês passado que ocorrem especificamente em resposta a ruminações depressivas ou outras cognições provocadoras de ansiedade. Se os ataques de pânico ocorrem exclusivamente em resposta a tais pensamentos, o especificador 'com ataques de pânico' deve ser aplicado em vez de um diagnóstico co-ocorrente adicional de Transtorno do Pânico. Se alguns ataques de pânico ao longo do curso do Episódio Depressivo ou Misto foram inesperados e não exclusivamente em resposta a pensamentos depressivos ou provocadores de ansiedade e os requisitos diagnósticos completos para Transtorno do Pânico são atendidos, um diagnóstico separado de Transtorno do Pânico deve ser atribuído.

Episódio Depressivo atual persistente (6A80.2)

• Este especificador pode ser aplicado se os requisitos diagnósticos para Episódio Depressivo são atualmente atendidos e foram atendidos continuamente por pelo menos os últimos 2 anos.

Episódio Depressivo atual com melancolia (6A80.3)

• Este especificador pode ser aplicado se, no contexto de um Episódio Depressivo atual, vários dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o período mais grave do episódio atual:
• Perda de interesse ou prazer na maioria das atividades que são normalmente agradáveis para o indivíduo (isto é, anedonia pervasiva).
• Falta de reatividade emocional a estímulos ou circunstâncias normalmente prazerosos (isto é, o humor não melhora nem transitoriamente com exposição).
• Insônia terminal (isto é, acordar pela manhã 2 horas ou mais antes do horário usual).
• Sintomas depressivos são piores pela manhã.
• Retardo psicomotor ou agitação acentuados.
• Perda acentuada de apetite ou perda de peso.

com padrão sazonal (6A80.4)

• Este especificador pode ser aplicado ao Transtorno Bipolar Tipo II se houve um padrão sazonal regular de início e remissão de pelo menos um tipo de episódio (isto é, Episódios Depressivos, Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos). Os outros tipos de Episódios de Humor podem não seguir este padrão.
• Uma maioria substancial dos Episódios de Humor relevantes deve corresponder com o padrão sazonal.
• Um padrão sazonal deve ser diferenciado de um episódio que é coincidental com uma estação particular mas predominantemente relacionado a um estressor psicológico que ocorre regularmente naquela época do ano (por exemplo, desemprego sazonal).

com ciclagem rápida (6A80.5)

• Este especificador pode ser aplicado se o Transtorno Bipolar Tipo II é caracterizado por uma alta frequência de Episódios de Humor (pelo menos quatro) nos últimos 12 meses. Pode haver uma mudança de uma polaridade de humor para outra, ou os Episódios de Humor podem ser demarcados por um período de remissão.
• Em indivíduos com alta frequência de Episódios de Humor, alguns podem ter duração mais curta do que aqueles usualmente observados no Transtorno Bipolar Tipo II. Em particular, períodos depressivos podem durar apenas vários dias. No entanto, se sintomas depressivos e maníacos alternam muito rapidamente (isto é, de dia para dia ou dentro do mesmo dia), um Episódio Misto deve ser diagnosticado em vez de ciclagem rápida.

No contexto do Transtorno Bipolar Tipo II, Episódios de Humor que ocorrem durante a gravidez ou iniciando dentro de aproximadamente 6 semanas após o parto (referido como puerpério) podem ser identificados usando um dos dois códigos diagnósticos adicionais a seguir, dependendo de delírios, alucinações ou outros sintomas psicóticos estarem presentes. Esses diagnósticos devem ser atribuídos em adição ao diagnóstico relevante de Transtorno Bipolar.

Transtornos mentais ou comportamentais associados com gravidez, parto ou puerpério, sem sintomas psicóticos (6E20)

• Este código diagnóstico adicional deve ser usado para Episódios de Humor que surgem durante a gravidez ou iniciando dentro de aproximadamente 6 semanas após o parto que não incluem delírios, alucinações ou outros sintomas psicóticos. Esta designação não deve ser usada para descrever sintomas depressivos leves e transitórios que não atendem os requisitos diagnósticos para um episódio depressivo, que podem ocorrer logo após o parto (chamado de tristeza pós-parto).

Transtornos mentais ou comportamentais associados com gravidez, parto ou puerpério, com sintomas psicóticos (6E21)

• Este código diagnóstico adicional deve ser usado para Episódios de Humor que surgem durante a gravidez ou iniciando dentro de aproximadamente 6 semanas após o parto que incluem delírios, alucinações ou outros sintomas psicóticos. Esta designação não deve ser usada para descrever sintomas depressivos leves e transitórios que não atendem os requisitos diagnósticos para um episódio depressivo, que podem ocorrer logo após o parto (chamado de tristeza pós-parto).

Nota: Para as seguintes seções, veja também material sob Episódio Depressivo, Episódio Maníaco, Episódio Misto e Episódio Hipomaníaco. Material sobre Características Clínicas Adicionais, Limite com Normalidade (Limiar), Apresentações do Desenvolvimento, e Limite com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial) que se relaciona especificamente aos Episódios de Humor está contido nessas seções, enquanto material focando no Transtorno Bipolar Tipo II em geral aparece abaixo.

Características Clínicas Adicionais:

• Em combinação com um histórico de um ou mais Episódios Depressivos, um Episódio Hipomaníaco que surge durante o tratamento antidepressivo (p. ex., medicação, terapia eletroconvulsiva, fototerapia, estimulação magnética transcraniana) é motivo para um diagnóstico de Transtorno Bipolar Tipo II se a síndrome persiste após o tratamento ser descontinuado e os requisitos diagnósticos completos do Episódio de Humor são atendidos após os efeitos fisiológicos diretos do tratamento provavelmente terem diminuído.
• Períodos entre episódios podem ser caracterizados por remissão completa dos sintomas ou pela presença de sintomas residuais hipomaníacos, maníacos, mistos ou depressivos, caso em que o especificador 'remissão parcial' deve ser aplicado.
• O risco de suicídio é significativamente maior entre indivíduos diagnosticados com Transtorno Bipolar Tipo II do que na população geral, particularmente durante Episódios Depressivos e entre indivíduos com ciclagem rápida.
• Ataques de pânico recorrentes no Transtorno Bipolar Tipo II podem ser indicativos de maior gravidade, pior resposta ao tratamento e maior risco de suicídio.
• Histórico familiar é um fator importante a considerar porque a hereditariedade dos Transtornos Bipolares é a mais alta de todos os transtornos mentais.
• Quando indivíduos com Transtorno Bipolar Tipo II buscam serviços clínicos, eles quase invariavelmente o fazem durante Episódios Depressivos. Dado que indivíduos experimentando um Episódio Hipomaníaco frequentemente têm uma experiência subjetiva de funcionamento melhorado (p. ex., maior produtividade e criatividade no trabalho), eles raramente buscam cuidado clínico durante tais episódios. Assim, Episódios Hipomaníacos geralmente devem ser avaliados retrospectivamente em indivíduos apresentando sintomas depressivos.
• Indivíduos inicialmente diagnosticados com Transtorno Bipolar Tipo II estão em alto risco de experimentar um Episódio Maníaco ou Misto durante sua vida. Se isso ocorrer, o diagnóstico deve ser alterado para Transtorno Bipolar Tipo I.
• Pacientes diagnosticados com Transtorno Bipolar Tipo II estão em risco elevado de desenvolver uma variedade de condições médicas afetando o sistema cardiovascular (p. ex., hipertensão) e metabolismo (p. ex., hiperglicemia), algumas das quais podem ser devido aos efeitos do uso crônico de medicações usadas para tratar Transtornos Bipolares.
• Indivíduos com Transtorno Bipolar Tipo II exibem altas taxas de Transtornos Mentais, Comportamentais ou do Neurodesenvolvimento co-ocorrentes, mais comumente Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo e Transtornos Devido ao Uso de Substâncias.

Fronteira com a Normalidade (Limiar):

• A presença ou história de Episódios Hipomaníacos na ausência de uma história de pelo menos um Episódio Depressivo não é uma base suficiente para um diagnóstico presuntivo de Transtorno Bipolar Tipo II.

Características do Curso:

• O Transtorno Bipolar Tipo II tem seu início mais frequentemente durante a metade dos vinte anos; entretanto, o início durante o final da adolescência e ao longo do início e metade da idade adulta também pode ocorrer. O início inicial do Transtorno Bipolar Tipo II em adultos mais velhos é raro.
• Embora o início tipicamente comece seguindo um único Episódio Depressivo, alguns indivíduos experienciam vários Episódios Depressivos antes da ocorrência de um Episódio Hipomaníaco.
• A presença de experiências crônicas e gradualmente piores de labilidade afetiva ou oscilações de humor, particularmente durante a adolescência e início da idade adulta, tem sido associada com um risco aumentado de desenvolver Transtorno Bipolar Tipo II.
• Até 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar Tipo II subsequentemente desenvolverão um Episódio Maníaco resultando em uma mudança de diagnóstico para Transtorno Bipolar Tipo I.
• Mudanças espontâneas intra-episódio de um Episódio Depressivo para Episódio Hipomaníaco não são incomuns.
• O risco de recorrência aumenta com cada Episódio de Humor subsequente.

Características Relacionadas à Cultura:

• Estudos indicam que a prevalência de Transtornos Bipolares ou Relacionados varia entre grupos culturais, étnicos e de migrantes, parcialmente em função do estresse social. A expressão dos sintomas também pode variar e ser moldada por expressões culturais comuns, histórias culturais ou histórias pessoais que são proeminentes na formação da identidade

e expressas como ideias ou crenças grandiosas. Por exemplo, a grandiosidade pode ser expressa de maneiras culturalmente específicas de tal forma que um indivíduo muçulmano vivenciando um Episódio Maníaco pode acreditar que é Maomé, enquanto um indivíduo cristão pode acreditar que é Jesus. Indivíduos do grupo cultural da pessoa podem ser úteis para distinguir expressões normativas de crença ou ritual de experiências e comportamentos maníacos ou psicóticos.

• Em alguns contextos culturais, mudanças de humor são mais facilmente expressas na forma de sintomas corporais (por exemplo, dor, fadiga, fraqueza) ao invés de relatadas diretamente como sintomas psicológicos.
• Alguns tipos de sintomas podem ser considerados mais vergonhosos ou graves de acordo com normas culturais, levando a vieses de relato. Por exemplo, algumas culturas podem enfatizar vergonha mais que culpa, enquanto em outras o comportamento e pensamento suicida podem ser proibidos. Em alguns grupos culturais, características como tristeza e falta de produtividade podem ser percebidas como sinais de fraqueza pessoal e, portanto, sub-relatadas.
• A saliência cultural dos sintomas depressivos pode variar entre grupos sociais como resultado de diferentes 'roteiros' culturais para o transtorno que tornam tipos específicos de sintomas mais proeminentes, por exemplo: psicológicos (por exemplo, tristeza, entorpecimento emocional, ruminação), morais (por exemplo, culpa, inutilidade), sociais/interpessoais (por exemplo, falta de produtividade, relacionamentos conflituosos), hedônicos (por exemplo, prazer diminuído), espirituais (por exemplo, sonhos com parentes mortos), ou sintomas somáticos (por exemplo, insônia, dor, fadiga, tontura).

Características Relacionadas ao Sexo e/ou Gênero:

• Mulheres têm maior probabilidade de experimentar Episódios Hipomaníacos e ciclagem rápida. O período de maior risco para um Episódio Hipomaníaco é durante o período pós-parto precoce após o parto. Um especificador de 'Episódio Atual Perinatal' deve ser atribuído sob essas circunstâncias. Aproximadamente metade daquelas que experimentam sintomas hipomaníacos pós-parto desenvolverão posteriormente um Transtorno Depressivo. Diferenciar entre experiências normais de perturbações do humor e do sono tipicamente associadas aos cuidados com um recém-nascido e sintomas do Transtorno Bipolar Tipo II é desafiador.

Limites com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial):

• Limite com Transtorno Ciclotímico: No Transtorno Ciclotímico, o número, gravidade e/ou duração dos sintomas depressivos nunca atenderam ao limiar exigido para um Episódio Depressivo e não há evidência de história de Episódios Mistos ou Maníacos.
• Limite com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade: Embora um Episódio Hipomaníaco possa incluir sintomas característicos do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade como distraibilidade, hiperatividade e impulsividade, o Transtorno Bipolar Tipo II é diferenciado do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade por sua natureza episódica e o humor elevado, eufórico ou irritável acompanhante. No entanto, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e o Transtorno Bipolar Tipo II podem coocorrer. Quando isso ocorre, os sintomas do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade tendem a piorar durante os Episódios Hipomaníacos.
• Limite com Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários: A apresentação não é melhor explicada por um diagnóstico de Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário. Indivíduos com Transtorno Bipolar Tipo II podem exibir sintomas psicóticos durante Episódios Depressivos, mas esses sintomas ocorrem apenas durante Episódios de Humor. Inversamente, indivíduos com diagnóstico de Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário podem experimentar sintomas de humor depressivos ou maníacos significativos durante episódios psicóticos. Em tais casos, se os sintomas não atendem aos requisitos diagnósticos para um Episódio Depressivo, sua presença e gravidade no contexto de um diagnóstico de transtorno psicótico podem ser denotadas aplicando escalas especificadoras de 'Manifestações Sintomáticas de Transtornos Psicóticos Primários', isto é, 'com sintomas de humor depressivos em transtornos psicóticos primários'. Se todos os requisitos diagnósticos tanto para um Episódio Depressivo quanto para Esquizofrenia são atendidos concomitantemente ou dentro de poucos dias um do outro e outros requisitos diagnósticos são atendidos, o diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo deve ser atribuído ao invés de Transtorno Bipolar Tipo II. Um Episódio Hipomaníaco sobreposto à Esquizofrenia não qualifica para um diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo. No entanto, um diagnóstico de Transtorno Bipolar Tipo II pode coocorrer com um diagnóstico de Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário, e ambos os diagnósticos podem ser atribuídos se os requisitos diagnósticos completos para ambos os transtornos são atendidos e sintomas psicóticos estão presentes fora dos Episódios de Humor.
• Limite com Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo: Sintomas de ansiedade, incluindo ataques de pânico, são comuns no Transtorno Bipolar Tipo II, e em alguns indivíduos podem ser um aspecto proeminente da apresentação clínica. Em tais casos, o especificador 'com sintomas de ansiedade proeminentes' deve ser aplicado ao diagnóstico para sistemas de ansiedade não-pânico. Se os sintomas de ansiedade atendem aos requisitos diagnósticos para um Transtorno de Ansiedade ou Relacionado ao Medo, o diagnóstico apropriado do agrupamento de Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo também deve ser atribuído. Para ataques de pânico, se estes ocorrem inteiramente no contexto de ansiedade associada com Episódios Depressivos ou Hipomaníacos no Transtorno Bipolar Tipo II, eles são apropriadamente designados usando o especificador 'com ataques de pânico'. No entanto, se ataques de pânico também ocorrem fora de Episódios de Humor sintomáticos e outros requisitos diagnósticos são atendidos, um diagnóstico separado de Transtorno de Pânico deve ser considerado. Ambos os especificadores podem ser atribuídos se justificado.
• Limite com Transtorno de Personalidade: Indivíduos com Transtorno de Personalidade podem exibir impulsividade ou instabilidade de humor, mas o Transtorno de Personalidade não inclui Episódios Depressivos ou Hipomaníacos. No entanto, a coocorrência de Transtorno de Personalidade e Transtorno Bipolar Tipo II é relativamente comum. Sintomas de Transtorno de Personalidade devem ser avaliados fora do contexto de um Episódio de Humor para evitar confundir sintomas de um Episódio de Humor com traços de personalidade, mas ambos os diagnósticos podem ser atribuídos se os requisitos diagnósticos para ambos os diagnósticos são cumpridos.
• Limite com Transtorno Desafiador de Oposição: É comum, particularmente entre crianças e adolescentes, que padrões de não-compliance e sintomas de irritabilidade/raiva surjam como parte de um Transtorno de Humor. Por exemplo, não-compliance pode ser resultado de sintomas depressivos (ex., interesse ou prazer diminuído em atividades, dificuldade de concentração, desesperança, retardo psicomotor, energia reduzida). Durante episódios Hipomaníacos, indivíduos são menos propensos a seguir regras e cumprir direções. O Transtorno Desafiador de Oposição frequentemente coocorre com Transtornos de Humor, e irritabilidade/raiva pode ser um sintoma comum através desses transtornos. Quando os problemas comportamentais ocorrem primariamente no contexto de Episódios Hipomaníacos ou Depressivos, um diagnóstico separado de Transtorno Desafiador de Oposição não deve ser atribuído. No entanto, ambos os diagnósticos podem ser dados se os requisitos diagnósticos completos para ambos os transtornos são atendidos e os problemas comportamentais associados com Transtorno Desafiador de Oposição são observados fora da ocorrência de um Episódio de Humor. O especificador do Transtorno Desafiador de Oposição 'com irritabilidade-raiva crônica' pode ser usado se apropriado.
• Limite com Transtorno de Humor Induzido por Substância: Uma síndrome Depressiva ou Hipomaníaca devido aos efeitos de uma substância ou medicação diferente de medicação antidepressiva no sistema nervoso central (ex., cocaína, anfetaminas), incluindo efeitos de abstinência, deve ser diagnosticada como Transtorno de Humor Induzido por Substância ao invés de Transtorno Bipolar Tipo II. A presença de perturbação de humor contínua deve ser avaliada uma vez que os efeitos fisiológicos da substância relevante diminuam.
• Limite com outros Transtornos Mentais: Irritabilidade é um sintoma que também é observado em outros transtornos (ex., Transtornos Depressivos, Transtorno de Ansiedade Generalizada). Para atribuir esse sintoma a um Episódio Hipomaníaco, o clínico deve estabelecer a episodicidade do sintoma e sua coocorrência com outros sintomas consistentes com um Episódio Hipomaníaco.
• Limite com Síndrome de Humor Secundária: Uma síndrome Depressiva ou Hipomaníaca que é uma manifestação de outra condição médica deve ser diagnosticada como Síndrome de Humor Secundária ao invés de Transtorno Bipolar Tipo II.