Transtorno depressivo recorrente

Características Essenciais (Obrigatórias):

• História de pelo menos dois Episódios Depressivos (ver Características Essenciais), que pode incluir um episódio atual, separados por vários meses sem perturbação significativa do humor.
• Não há história de Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos, o que indicaria a presença de um Transtorno Bipolar.

Nota: Se os Episódios Depressivos são sobrepostos ao Transtorno Distímico, o requisito de vários meses sem perturbação significativa do humor entre episódios seria satisfeito por um retorno ao quadro sintomático distímico crônico que precedeu o episódio.

Especificadores de Gravidade, Sintomas Psicóticos e Remissão

O Episódio Depressivo atual no contexto do Transtorno Depressivo Recorrente deve ser classificado de acordo com a gravidade do episódio atual ou o grau de remissão. Episódios atuais Moderados e Graves também devem ser classificados de acordo com a presença ou ausência de sintomas psicóticos. (Ver descrições da gravidade do episódio e sintomas psicóticos em Episódios Depressivos acima.) As categorias disponíveis são as seguintes:

• 6A71.0 Transtorno Depressivo Recorrente, Episódio Atual Leve
• 6A71.1 Transtorno Depressivo Recorrente, Episódio Atual Moderado, sem sintomas psicóticos
• 6A71.2 Transtorno Depressivo Recorrente, Episódio Atual Moderado, com sintomas psicóticos
• 6A71.3 Transtorno Depressivo Recorrente, Episódio Atual Grave, sem sintomas psicóticos
• 6A71.4 Transtorno Depressivo Recorrente, Episódio Atual Grave, com sintomas psicóticos
• 6A71.5 Transtorno Depressivo Recorrente, Episódio Atual, Gravidade Não Especificada
• 6A71.6 Transtorno Depressivo Recorrente, atualmente em remissão parcial
• 6A71.7 Transtorno Depressivo Recorrente, atualmente em remissão completa

Apresentações Sintomáticas e de Curso para Episódios de Humor em Transtornos Depressivos Recorrentes

Especificadores adicionais podem ser aplicados para descrever a apresentação e características de um Episódio Depressivo atual no contexto do Transtorno Depressivo Recorrente. Esses especificadores indicam outras características importantes da apresentação clínica ou do curso, início e padrão dos Episódios Depressivos. Esses especificadores não são mutuamente exclusivos, e tantos podem ser adicionados quanto se aplicarem. (Note que esses mesmos especificadores também podem ser aplicados a Episódios Depressivos atuais no contexto do Transtorno Bipolar Tipo I ou Transtorno Bipolar Tipo II.)

Os especificadores disponíveis são os seguintes:

com sintomas proeminentes de ansiedade (6A80.0)

• Este especificador pode ser aplicado se, no contexto de um Episódio Depressivo atual, sintomas proeminentes e clinicamente significativos de ansiedade (por exemplo, sentir-se nervoso, ansioso ou irritado, não conseguir controlar pensamentos de preocupação, medo de que algo terrível aconteça, ter dificuldade para relaxar, tensão muscular, sintomas autonômicos) estiveram presentes na maior parte do tempo durante o episódio. Se houve ataques de pânico durante o Episódio Depressivo atual, estes devem ser registrados separadamente (veja abaixo). Quando os requisitos diagnósticos tanto para um Episódio Depressivo quanto para um Transtorno de Ansiedade ou Relacionado ao Medo são atendidos, o Transtorno de Ansiedade ou Relacionado ao Medo também deve ser diagnosticado.

com ataques de pânico (6A80.1)

• Este especificador pode ser aplicado se, no contexto de um Episódio Depressivo atual, houve ataques de pânico durante o mês passado que ocorrem especificamente em resposta a ruminações depressivas ou outras cognições provocadoras de ansiedade. Se os ataques de pânico ocorrem exclusivamente em resposta a tais pensamentos, o especificador 'com ataques de pânico' deve ser aplicado ao invés de um diagnóstico co-ocorrente adicional de Transtorno de Pânico. Se alguns ataques de pânico ao longo do curso do Episódio Depressivo foram inesperados e não exclusivamente em resposta a pensamentos depressivos, um diagnóstico separado de Transtorno de Pânico deve ser atribuído.

Episódio Depressivo atual persistente (6A80.2)

• Este especificador pode ser aplicado se os requisitos diagnósticos para Episódio Depressivo são atualmente atendidos e foram atendidos continuamente por pelo menos os últimos 2 anos.

Episódio Depressivo atual com melancolia (6A80.3)

• Este especificador pode ser aplicado se, no contexto de um Episódio Depressivo atual, vários dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o pior período do episódio atual:
• Perda de interesse ou prazer na maioria das atividades que normalmente são prazerosas para o indivíduo (isto é, anedonia pervasiva).
• Falta de reatividade emocional a estímulos ou circunstâncias normalmente prazerosos (isto é, o humor não se eleva nem transientemente com a exposição).
• Insônia terminal, isto é, despertar pela manhã 2 horas ou mais antes do horário usual.
• Sintomas depressivos são piores pela manhã.
• Retardo psicomotor ou agitação marcados.
• Perda marcada de apetite ou perda de peso.

com padrão sazonal de início de episódio de humor (6A80.4)

• Este especificador pode ser aplicado ao Transtorno Depressivo Recorrente se houve um padrão sazonal regular de início e remissão de Episódios Depressivos.
• Uma maioria substancial de Episódios Depressivos deve corresponder ao padrão sazonal.
• Um padrão sazonal deve ser diferenciado de um episódio que é coincidental com uma estação particular mas predominantemente relacionado a um estressor psicológico que ocorre regularmente naquela época do ano (por exemplo, desemprego sazonal).

No contexto do Transtorno Depressivo Recorrente, Episódios Depressivos que ocorrem durante a gravidez ou iniciando dentro de cerca de 6 semanas após o parto (referido como puerpério) podem ser identificados usando um dos seguintes dois códigos diagnósticos adicionais, dependendo se delírios, alucinações ou outros sintomas psicóticos estão presentes. Esses diagnósticos devem ser atribuídos além do diagnóstico relevante de Transtorno Depressivo.

6E20 Transtornos mentais ou comportamentais associados à gravidez, parto ou puerpério, sem sintomas psicóticos (6E20)

• Este código diagnóstico adicional deve ser usado para Episódios de Humor que surgem durante a gravidez ou iniciando dentro de cerca de 6 semanas após o parto que não incluem delírios, alucinações ou outros sintomas psicóticos. Esta designação não deve ser usada para descrever sintomas depressivos leves e transitórios que não atendem aos requisitos diagnósticos para um episódio depressivo, que podem ocorrer logo após o parto (chamado de blues pós-parto).

6E21 Transtornos mentais ou comportamentais associados à gravidez, parto ou puerpério, com sintomas psicóticos

• Este código diagnóstico adicional deve ser usado para Episódios de Humor que surgem durante a gravidez ou iniciando dentro de cerca de 6 semanas após o parto que incluem delírios, alucinações ou outros sintomas psicóticos. Esta designação não deve ser usada para descrever sintomas depressivos leves e transitórios que não atendem aos requisitos diagnósticos para um episódio depressivo, que podem ocorrer logo após o parto (chamado de blues pós-parto).

Nota: Para as seções seguintes, veja também material sob Episódio Depressivo, Episódio Maníaco, Episódio Misto e Episódio Hipomaníaco. Material sobre Características Clínicas Adicionais, Fronteira com Normalidade (Limiar), Apresentações de Desenvolvimento, e Fronteira com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial) que se relaciona especificamente aos Episódios de Humor está contido nestas seções, enquanto material focando no Transtorno Depressivo Recorrente em geral aparece abaixo.

Características Clínicas Adicionais:

• O risco de suicídio é significativamente maior entre indivíduos diagnosticados com Transtorno Depressivo Recorrente do que na população geral.
• Ataques de pânico recorrentes no Transtorno Depressivo Recorrente podem ser indicativos de maior gravidade, pior resposta ao tratamento e maior risco de suicídio.
• A presença de Demência ou Transtorno do Desenvolvimento Intelectual não exclui o diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente, mas dificuldades de comunicação podem tornar necessário confiar mais do que o usual em observações feitas por clínicos ou informantes colaterais conhecedores para fazer o diagnóstico. Sintomas observáveis incluem retardo psicomotor, perda de apetite e peso, e distúrbio do sono.
• Há um maior risco de Transtorno Depressivo Recorrente entre indivíduos com história familiar de Transtorno Depressivo de Episódio Único ou Transtorno Depressivo Recorrente.
• A coocorrência com outros Transtornos Mentais, Comportamentais ou do Neurodesenvolvimento é comum, incluindo Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo, Transtorno de Sofrimento Corporal, Transtornos Obsessivo-Compulsivos ou Relacionados, Transtorno Desafiador Opositivo, Transtornos Devido ao Uso de Substâncias, Transtornos Alimentares e Transtorno de Personalidade.

Características do Curso:

• A prevalência dos Transtornos Depressivos aumenta significativamente na puberdade com a idade média de início ocorrendo durante os vinte e poucos anos.
• Na ausência de intervenção, os Episódios Depressivos tipicamente duram de 3 a 4 meses com quase metade dos indivíduos afetados experimentando redução dos sintomas em 3 meses e a maioria experimentando remissão em 1 ano. As taxas de remissão e recorrência variam amplamente com a maioria dos indivíduos experimentando uma média de quatro Episódios Depressivos ao longo da vida, e aproximadamente metade experimentando uma recorrência nos primeiros 5 anos. O risco de recaída aumenta a cada Episódio Depressivo subsequente.
• É comum que os sintomas depressivos persistam entre episódios discretos (isto é, remissão parcial), com alguns indivíduos nunca experimentando uma remissão completa dos sintomas. Esta apresentação justifica atenção mais próxima, porque a persistência dos sintomas tem sido associada com tempo mais curto para recaída assim como co-ocorrência de outros Transtornos Mentais, Comportamentais ou do Neurodesenvolvimento incluindo Transtorno de Personalidade, Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo, e Transtornos Devidos ao Uso de Substâncias.
• Menores taxas de recuperação estão associadas com maior duração e gravidade dos sintomas e a presença de características psicóticas.
• Indivíduos com Transtornos Bipolares frequentemente se apresentam inicialmente com um Episódio Depressivo. Fatores de vulnerabilidade associados com transição de um Transtorno Depressivo para um transtorno Bipolar incluem idade mais precoce no início, história familiar de Transtornos Bipolares, e a presença de sintomas psicóticos.

Características Relacionadas à Cultura:

• A saliência cultural dos sintomas depressivos pode variar entre grupos sociais como resultado de diferentes 'roteiros' culturais para o transtorno. Por exemplo, sintomas psicológicos (ex., tristeza, entorpecimento emocional, ruminação), morais (ex., culpa, inutilidade), sociais/interpessoais (ex., falta de produtividade, relacionamentos conflituosos), hedônicos (ex., diminuição do prazer), espirituais (ex., sonhos com parentes mortos), ou somáticos (ex., insônia, dor, fadiga, tontura) podem predominar sistematicamente.
• Em alguns contextos culturais, mudanças de humor são mais facilmente expressas na forma de sintomas corporais (ex., dor, fadiga, fraqueza) ao invés de relatadas diretamente como sintomas psicológicos.
• Alguns tipos de sintomas podem ser considerados mais vergonhosos ou graves de acordo com normas culturais, levando a vieses de relato. Por exemplo, alguns grupos culturais podem enfatizar vergonha mais do que culpa, enquanto em outros o comportamento e pensamento suicida podem ser proibidos ou altamente estigmatizados, levando a vieses de relato. Além disso, em alguns grupos culturais, características como tristeza e falta de produtividade podem ser percebidas como sinais de fraqueza pessoal e ser sub-relatadas.
• A anormalidade percebida ou aceitabilidade dos sintomas depressivos pode variar entre culturas, afetando a detecção de sintomas e aceitabilidade do tratamento. Por exemplo, alguns grupos sociais ou coortes etárias podem considerar sintomas depressivos como reações normais à adversidade, dependendo de sua tolerância a emoções negativas ou retraimento social.
• Sintomas atribuídos a conceitos culturais de sofrimento podem ser evocados quando questionando sobre sintomatologia depressiva. Entre chineses, por exemplo, sintomas de shenjing shuairuo, ou fraqueza do sistema nervoso (ex., fraqueza, cefaleia, dores corporais, fadiga, sentir-se aborrecido, perda da face) podem ser comumente relatados. Sintomas culturalmente relacionados e expressões idiomáticas de sofrimento podem complicar a detecção de Transtornos Depressivos e avaliação da gravidade, incluindo se sintomas psicóticos estão presentes. Exemplos incluem dor no coração, perda da alma, coração dolorido, queixas relacionadas aos 'nervos', e calor dentro do corpo. Em algumas outras culturas, um foco em um comportamento observável particular (ex., 'pensar demais') pode ser o que é relatado.

Características Relacionadas ao Sexo e/ou Gênero:

• A prevalência ao longo da vida de Transtornos Depressivos é aproximadamente duas vezes maior para mulheres. As diferenças de gênero na prevalência coincidem com o início da puberdade.
• Embora as mulheres tenham maior probabilidade de tentar suicídio, os homens têm maior probabilidade de morrer por suicídio em virtude de usar métodos mais letais.
• Mulheres com diagnóstico de Transtorno Depressivo têm maior probabilidade de apresentar Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo concomitantes, distúrbios do apetite e ganho de peso, enquanto é mais comum para homens apresentar álcool e outros Transtornos Devido ao Uso de Substâncias concomitantes, controle inadequado de impulsos e comportamento de maior tomada de riscos.

Limites com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial):

• Limite com Transtorno Distímico: O Transtorno Depressivo Recorrente é diferenciado do Transtorno Distímico pelo número de sintomas e pelo curso do transtorno. O Transtorno Distímico é uma condição crônica e persistente, e durante o período inicial de 2 anos necessário para estabelecer o diagnóstico, o número e a duração dos sintomas não são suficientes para atender aos requisitos diagnósticos para um Episódio Depressivo como exigido para um diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente. Após este período inicial, se o número e a gravidade dos sintomas atingir o limiar diagnóstico para um Episódio Depressivo no contexto de um Transtorno Distímico em andamento, tanto o Transtorno Distímico quanto o Transtorno Depressivo Recorrente podem ser diagnosticados. Diferentemente do Transtorno Distímico, o Transtorno Depressivo Recorrente é episódico por natureza. No entanto, longos períodos de sintomas depressivos sublimiar que ocorrem após Episódios Depressivos quando não houve um período inicial de 2 anos de sintomas sublimiar são melhor diagnosticados como Transtorno Depressivo de Episódio Único em remissão parcial ou Transtorno Depressivo Recorrente em remissão parcial.
• Limite com Transtorno Misto Depressivo e de Ansiedade: Indivíduos que apresentam tanto sintomas depressivos quanto de ansiedade na maioria dos dias por um período de 2 semanas ou mais, sem que nenhum conjunto de sintomas, considerados separadamente, seja suficientemente grave, numeroso ou duradouro para justificar um diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente ou um Transtorno de Ansiedade ou Relacionado ao Medo podem ser diagnosticados com Transtorno Misto Depressivo e de Ansiedade.
• Limite com Transtorno Ciclotímico: Embora em geral, os períodos depressivos no Transtorno Ciclotímico não sejam suficientes para atender aos requisitos diagnósticos para um Episódio Depressivo, pode haver casos em que os sintomas sejam graves o suficiente para constituir um Episódio Depressivo. Em tais casos, se não há história de Episódios Hipomaníacos, o Transtorno Depressivo Recorrente pode ser diagnosticado, conforme apropriado, juntamente com o Transtorno Ciclotímico.
• Limite com Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários: A apresentação não é melhor explicada por um diagnóstico de Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário. Indivíduos com Transtorno Depressivo Recorrente podem exibir sintomas psicóticos, mas estes ocorrem apenas durante Episódios Depressivos. Inversamente, indivíduos com diagnóstico de Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário podem experimentar sintomas depressivos significativos durante episódios psicóticos. Em tais casos, se os sintomas depressivos não atendem aos requisitos diagnósticos para um Episódio Depressivo, o especificador 'com sintomas depressivos proeminentes' pode ser aplicado ao diagnóstico do transtorno psicótico. Se todos os requisitos diagnósticos tanto para um Episódio Depressivo quanto para Esquizofrenia são atendidos concomitantemente ou dentro de poucos dias um do outro, o diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo deve ser atribuído ao invés de Transtorno Depressivo Recorrente. No entanto, um diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente pode co-ocorrer com um diagnóstico de Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário, e ambos os diagnósticos podem ser atribuídos se os requisitos diagnósticos completos para ambos os transtornos são atendidos e sintomas psicóticos estão presentes fora dos Episódios Depressivos.
• Limite com Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo: Sintomas de ansiedade, incluindo ataques de pânico, são comuns no Transtorno Depressivo Recorrente, e em alguns indivíduos podem ser um aspecto proeminente da apresentação clínica. Em tais casos, o especificador 'com sintomas de ansiedade proeminentes' deve ser aplicado ao diagnóstico para sintomas de ansiedade não relacionados ao pânico. Se os sintomas de ansiedade atendem aos requisitos diagnósticos para um Transtorno de Ansiedade ou Relacionado ao Medo, o diagnóstico apropriado do agrupamento de Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo também deve ser atribuído. Para ataques de pânico, se estes ocorrem inteiramente no contexto de ansiedade associada com Episódios Depressivos no Transtorno Depressivo Recorrente, eles são apropriadamente designados usando o especificador 'com ataques de pânico'. No entanto, se ataques de pânico também ocorrem fora de Episódios de Humor sintomáticos e outros requisitos diagnósticos são atendidos, um diagnóstico separado de Transtorno do Pânico deve ser considerado. Ambos especificadores podem ser atribuídos se justificado.
• Limite com Transtorno de Ansiedade Generalizada: O Transtorno de Ansiedade Generalizada e Episódios Depressivos no Transtorno Depressivo Recorrente podem compartilhar várias características como sintomas somáticos de ansiedade, dificuldade de concentração, perturbação do sono, e sentimentos de pavor associados com pensamentos pessimistas. O Transtorno Depressivo Recorrente é diferenciado pela presença de humor deprimido ou perda de prazer em atividades anteriormente prazerosas e outros sintomas característicos de um Episódio Depressivo (p. ex., mudanças no apetite, sentimentos de inutilidade, pensamentos recorrentes de morte). No Transtorno de Ansiedade Generalizada, indivíduos estão focados em resultados negativos potenciais que podem ocorrer em uma variedade de aspectos cotidianos da vida (p. ex., família, finanças, trabalho) ao invés de pensamentos de inutilidade ou desesperança. Ruminação frequentemente ocorre no contexto do Transtorno Depressivo Recorrente mas, diferentemente do Transtorno de Ansiedade Generalizada, usualmente não é acompanhada por preocupação e apreensão persistentes sobre vários aspectos cotidianos da vida. O Transtorno de Ansiedade Generalizada pode co-ocorrer com Transtorno Depressivo Recorrente, mas deve ser diagnosticado apenas se os requisitos diagnósticos para Transtorno de Ansiedade Generalizada foram atendidos antes do início ou após remissão completa de um Episódio Depressivo.
• Limite com Transtorno de Ajustamento: O Transtorno de Ajustamento é caracterizado por uma reação mal-adaptativa a estressores psicossociais identificáveis, e pode incluir sintomas depressivos (p. ex., ruminação) mas não inclui um número suficiente e gravidade de sintomas para atender aos requisitos para um Episódio Depressivo. Se a reação de ajustamento atende aos requisitos diagnósticos para Transtorno Depressivo Recorrente, mesmo na presença de estressores psicossociais identificáveis, o Transtorno Depressivo Recorrente deve ser diagnosticado ao invés de Transtorno de Ajustamento.
• Limite com Transtorno Desafiador Opositivo: É comum, particularmente em crianças e adolescentes, que padrões de não conformidade e sintomas de irritabilidade/raiva surjam como parte de um Transtorno do Humor. Especificamente, a não conformidade pode resultar de vários sintomas depressivos (p. ex., interesse ou prazer diminuído em atividades, dificuldade de concentração, desesperança, retardo psicomotor, energia reduzida). O Transtorno Desafiador Opositivo frequentemente co-ocorre com Transtornos do Humor, e irritabilidade/raiva pode ser um sintoma comum através destes transtornos. Quando os problemas comportamentais ocorrem primariamente no contexto de um Episódio Depressivo, um diagnóstico separado de Transtorno Desafiador Opositivo não deve ser atribuído. No entanto, ambos os diagnósticos podem ser dados se os requisitos diagnósticos completos para ambos os transtornos são atendidos e os problemas comportamentais associados com Transtorno Desafiador Opositivo são observados fora da ocorrência de Episódios Depressivos.
• Limite com Insônia: Indivíduos experimentando Insônia podem também relatar humor deprimido e podem desenvolver outros sintomas depressivos. No entanto, a amplitude e gravidade dos sintomas geralmente não são suficientes para atender aos requisitos diagnósticos para Transtorno Depressivo Recorrente.
• Limite com Síndrome do Humor Secundária: Uma síndrome depressiva que é uma manifestação de outra condição médica (p. ex., hipotireoidismo) deve ser diagnosticada como Síndrome do Humor Secundária ao invés de Transtorno Depressivo Recorrente.
• Limite com Transtorno do Humor Induzido por Substância: Uma síndrome depressiva devido aos efeitos de uma substância ou medicação no sistema nervoso central (p. ex., benzodiazepínicos), incluindo efeitos de abstinência (p. ex., de estimulantes) deve ser diagnosticada como Transtorno do Humor Induzido por Substância ao invés de Transtorno Depressivo Recorrente. A presença de perturbação contínua do humor deve ser avaliada uma vez que os efeitos fisiológicos da substância relevante diminuam.