Agorafobia

Características Essenciais (Obrigatórias):

• Medo ou ansiedade acentuados e excessivos que ocorrem em, ou na antecipação de, múltiplas situações onde a fuga pode ser difícil ou a ajuda pode não estar disponível, como usar transporte público, estar em multidões, estar fora de casa sozinho, em lojas, teatros, ou filas.
• O indivíduo é consistentemente medroso ou ansioso sobre essas situações devido ao medo de desfechos negativos específicos como ataques de pânico, sintomas de pânico, ou outros sintomas físicos incapacitantes (ex., quedas) ou embaraçosos (ex., incontinência).
• As situações são ativamente evitadas, são enfrentadas apenas sob circunstâncias específicas (ex., na presença de um acompanhante), ou então são suportadas com medo ou ansiedade intensos.
• Os sintomas não são transitórios, isto é, persistem por um período prolongado de tempo (ex., pelo menos vários meses).
• Os sintomas não são melhor explicados por outro transtorno mental (ex., ideação paranoide no Transtorno Delirante; isolamento social nos Transtornos Depressivos).
• Os sintomas resultam em sofrimento significativo sobre experimentar sintomas persistentes de ansiedade ou prejuízo significativo em áreas pessoais, familiares, sociais, educacionais, ocupacionais, ou outras áreas importantes de funcionamento. Se o funcionamento é mantido, é apenas através de esforço adicional significativo.

Características Clínicas Adicionais:

• As experiências temidas por indivíduos com Agorafobia podem incluir sintomas de um ataque de pânico conforme descrito no Transtorno do Pânico (ex., palpitações ou aumento da frequência cardíaca, dor no peito, sensações de tontura ou vertigem) ou outros sintomas que podem ser incapacitantes, assustadores, difíceis de manejar, ou embaraçosos (ex., incontinência, alterações na visão, vômito). É frequentemente importante estabelecer de forma bem específica a natureza do desfecho temido na Agorafobia, pois isso pode informar a escolha específica de estratégias de tratamento.
• É comum indivíduos com Agorafobia terem uma história de ataques de pânico, embora possam não atender atualmente aos requisitos diagnósticos para Transtorno do Pânico ou mesmo ter ataques de pânico, pois evitam situações nas quais ataques de pânico podem ocorrer. Estabelecer que o foco de apreensão de um indivíduo se relaciona especificamente a experimentar os sintomas corporais de um ataque de pânico seria importante para considerar se deve adicionar componentes do tratamento do Transtorno do Pânico (ex., exposição interoceptiva) ao tratamento da Agorafobia, mesmo quando não há diagnóstico atual de Transtorno do Pânico.
• Indivíduos com Agorafobia podem empregar uma variedade de estratégias comportamentais diferentes se obrigados a entrar em situações temidas. Um desses comportamentos de 'segurança' é exigir a presença de um acompanhante. Outras estratégias podem incluir ir a certos lugares apenas em horários particulares do dia ou carregar materiais específicos (ex., medicamentos, toalhas) em caso do desfecho negativo temido. Essas estratégias podem mudar ao longo do curso do transtorno e de uma ocasião para outra. Por exemplo, em diferentes ocasiões na mesma situação um indivíduo pode insistir em ter um acompanhante, suportar a situação com sofrimento, ou usar vários comportamentos de segurança para lidar com sua ansiedade.
• Embora o padrão de sintomas, a gravidade da ansiedade, e a extensão da evitação sejam variáveis, a Agorafobia é um dos mais incapacitantes dos Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo a tal ponto que alguns indivíduos se tornam completamente confinados em casa, o que tem um impacto nas oportunidades de emprego, busca por cuidados médicos, e na capacidade de formar e manter relacionamentos.

Fronteira com a Normalidade (Limiar):

• Indivíduos podem exibir comportamentos transitórios de evitação no contexto do desenvolvimento normal ou em períodos de estresse aumentado. Esses comportamentos se diferenciam da Agorafobia porque são limitados em duração e não levam a impacto significativo no funcionamento.
• Indivíduos com deficiências ou condições médicas podem evitar certas situações devido a preocupações razoáveis sobre serem incapacitados ou embaraçados (ex., uma pessoa com limitação de mobilidade que está preocupada que um local desconhecido não seja acessível, uma pessoa com doença de Crohn que está preocupada em experimentar diarreia súbita). Agorafobia deve ser diagnosticada apenas se a ansiedade e evitação resultam em prejuízo funcional que é maior do que o esperado dada a deficiência ou condição de saúde.

Características do Curso:

• A idade típica de início para Agorafobia é no final da adolescência, com a maioria dos indivíduos experimentando início antes dos 35 anos de idade. No entanto, a idade de início é mais tardia (durante os vinte e poucos aos vinte e poucos tardios) para indivíduos sem história de ataques de pânico ou diagnóstico preexistente de Transtorno do Pânico. Início durante a infância é considerado raro.
• Agorafobia é geralmente considerada uma condição crônica e persistente. O curso de longo prazo e o desfecho da Agorafobia está associado com risco aumentado de desenvolver Transtornos Depressivos, Transtorno Distímico, e Transtornos Devidos ao Uso de Substâncias.
• Maior gravidade de sintomas (ex., evitação da maioria das atividades, estar confinado em casa) está associada com taxas mais altas de recidiva e cronicidade, e pior prognóstico de longo prazo.
• A presença de transtornos coocorrentes, particularmente outros Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo, Transtornos Depressivos, Transtorno da Personalidade, e Transtornos devidos ao Uso de Substâncias tem sido associada com pior prognóstico de longo prazo.

Apresentações Desenvolvimentais:

• Embora as características clínicas da Agorafobia geralmente permaneçam consistentes ao longo da vida, gatilhos específicos e cognições relacionadas podem variar entre grupos etários. Por exemplo, enquanto medo de estar fora de casa sozinho ou se perder são comuns durante a infância, adultos são mais propensos a temer filas, estar em espaços lotados ou abertos, ou experimentar um ataque de pânico. Entre adultos mais velhos, medo de cair é comum.
• Similar aos adultos, crianças e adolescentes com Agorafobia podem demonstrar evitação excessiva de certas situações ou locais, ou exigir a presença de um amigo próximo ou membro da família para entrar nessas situações. Crianças com Agorafobia provavelmente resistem a sair de casa sem um pai ou cuidador. Um foco comum de apreensão é se perder e não conseguir obter ajuda. Solicitar informações de informantes colaterais que conhecem bem a criança pode auxiliar no esclarecimento do foco de apreensão da criança.

Características Relacionadas à Cultura:

• A avaliação da Agorafobia deve incorporar informações sobre normas culturais e de gênero. Por exemplo, medo de sair de casa entre populações e contextos nos quais a violência é comum não deve receber esse diagnóstico a menos que o medo seja excessivo em relação ao que é culturalmente normativo. Da mesma forma, para indivíduos em culturas que passam a maior parte do tempo em casa, ansiedade quando em áreas abertas (ex., mercados) pode ser esperada; o transtorno deve ser diagnosticado apenas quando o medo excede as normas culturais.

Características Relacionadas ao Sexo e/ou Gênero:

• A prevalência de vida da Agorafobia é aproximadamente duas vezes maior em mulheres. Entre crianças, é mais frequentemente relatada em meninas, com início dos sintomas ocorrendo mais cedo para meninas do que meninos.
• Homens com Agorafobia são mais propensos a relatar Transtornos Devidos ao Uso de Substâncias coocorrentes.

Fronteiras com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial):

• Fronteira com Transtorno do Pânico: É comum indivíduos com Transtorno do Pânico desenvolverem algum grau de sintomas agorafóbicos ao longo do tempo. Se o indivíduo experimenta ataques de pânico inesperados recorrentes que não são restritos a estímulos ou situações particulares, e sintomas agorafóbicos não atendem aos requisitos diagnósticos completos para Agorafobia, então Transtorno do Pânico é o diagnóstico apropriado. Conversamente, muitos indivíduos com Agorafobia experimentaram ataques de pânico recorrentes. Se um indivíduo com Agorafobia experimenta ataques de pânico exclusivamente no contexto das múltiplas situações agorafóbicas sem a presença de ataques de pânico inesperados, um diagnóstico adicional de Transtorno do Pânico não é garantido e a presença de ataques de pânico pode ser indicada usando o especificador 'com ataques de pânico'. No entanto, se ataques de pânico inesperados também ocorrem, um diagnóstico adicional de Transtorno do Pânico pode ser atribuído.
• Fronteira com Fobia Específica: Fobia Específica é diferenciada da Agorafobia porque envolve medo de situações ou estímulos circunscritos em si (ex., alturas, animais, sangue ou ferimentos) ao invés de medo ou ansiedade de desfechos perigosos percebidos como iminentes (ex., ataques de pânico, sintomas de pânico, incapacitação, ou sintomas físicos embaraçosos) que são antecipados ocorrer em múltiplas situações onde obter ajuda ou escapar pode ser difícil.
• Fronteira com Transtorno de Ansiedade Social: No Transtorno de Ansiedade Social, sintomas em resposta a situações sociais temidas (ex., falar em público, iniciar uma conversa) e o foco primário de apreensão é sobre ser negativamente avaliado por outros.
• Fronteira com Transtorno de Ansiedade de Separação: Similar à Agorafobia, indivíduos com Transtorno de Ansiedade de Separação evitam situações mas, em contraste, fazem isso para prevenir ou limitar estar longe de indivíduos aos quais estão apegados (ex., pai, cônjuge, ou criança) por medo de perdê-los.
• Fronteira com Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários: Indivíduos com Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários podem evitar situações como consequência de delírios persecutórios ou paranoides ao invés de devido a medo ou ansiedade de desfechos perigosos percebidos como iminentes (ex., ataques de pânico, sintomas de pânico, incapacitação, ou sintomas físicos embaraçosos) que são antecipados ocorrer em múltiplas situações onde obter ajuda ou escapar pode ser difícil.
• Fronteira com Transtornos Depressivos: Nos Transtornos Depressivos, indivíduos podem evitar múltiplas situações mas fazem isso devido à perda de interesse em atividades previamente prazerosas ou devido à falta de energia ao invés de devido a medo ou ansiedade de desfechos perigosos percebidos como iminentes (ex., ataques de pânico, sintomas de pânico, incapacitação, ou sintomas físicos embaraçosos) que são antecipados ocorrer em múltiplas situações onde obter ajuda ou escapar pode ser difícil.
• Fronteira com Transtorno de Estresse Pós-Traumático: No Transtorno de Estresse Pós-Traumático, o indivíduo deliberadamente evita lembretes propensos a produzir reexperiência do(s) evento(s) traumático(s). Em contraste, situações são evitadas na Agorafobia devido a medo ou ansiedade de desfechos perigosos percebidos como iminentes (ex., ataques de pânico, sintomas de pânico, incapacitação, ou sintomas físicos embaraçosos) que são antecipados ocorrer em múltiplas situações onde obter ajuda ou escapar pode ser difícil.
• Fronteira com Transtorno Desafiador de Oposição: Irritabilidade, raiva, e não conformidade são às vezes associadas com ansiedade em crianças e adolescentes. Por exemplo, crianças podem exibir explosões de raiva quando pedidas para entrar em situações que as fazem se sentir ansiosas (ex., sendo pedido para sair de casa sem um acompanhante confiável como um pai ou cuidador). Se os comportamentos desafiadores ocorrem apenas quando desencadeados por uma situação ou estímulo que elicia ansiedade, medo, ou pânico, um diagnóstico de Transtorno Desafiador de Oposição geralmente não é apropriado.