Transtorno de estresse pós-traumático

Características Essenciais (Obrigatórias):

• Exposição a um evento ou situação (de curta ou longa duração) de natureza extremamente ameaçadora ou horrível. Tais eventos incluem, mas não se limitam a, experienciar diretamente desastres naturais ou causados pelo homem, combate, acidentes graves, tortura, violência sexual, terrorismo, agressão ou doença aguda com risco de vida (por exemplo, um ataque cardíaco); testemunhar a lesão ou morte ameaçada ou real de outros de maneira súbita, inesperada ou violenta; e saber sobre a morte súbita, inesperada ou violenta de um ente querido.
• Após o evento ou situação traumática, o desenvolvimento de uma síndrome característica durando pelo menos várias semanas, consistindo em todos os três elementos centrais:
• Re-experienciar o evento traumático no presente, no qual o(s) evento(s) não é apenas lembrado mas é experienciado como ocorrendo novamente aqui e agora. Isso tipicamente ocorre na forma de memórias ou imagens intrusivas vívidas; flashbacks, que podem variar de leves (há uma sensação transitória do evento ocorrendo novamente no presente) a graves (há uma perda completa da consciência do ambiente presente), ou sonhos repetitivos ou pesadelos que são tematicamente relacionados ao(s) evento(s) traumático(s). Re-experienciar é tipicamente acompanhado por emoções fortes ou avassaladoras, como medo ou horror, e sensações físicas fortes. Re-experienciar no presente também pode envolver sentimentos de estar sobrecarregado ou imerso nas mesmas emoções intensas que foram experienciadas durante o evento traumático, sem um aspecto cognitivo proeminente, e pode ocorrer em resposta a lembretes do evento. Refletir sobre ou ruminar sobre o(s) evento(s) e lembrar os sentimentos que se experienciou naquele momento não são suficientes para atender ao requisito de re-experienciar.
• Evitação deliberada de lembretes que provavelmente produzam re-experienciar do(s) evento(s) traumático(s). Isso pode tomar a forma de evitação interna ativa de pensamentos e memórias relacionados ao(s) evento(s), ou evitação externa de pessoas, conversas, atividades ou situações que lembrem o(s) evento(s). Em casos extremos a pessoa pode mudar seu ambiente (por exemplo, mudar-se para uma cidade diferente ou mudar de emprego) para evitar lembretes.
• Percepções persistentes de ameaça atual aumentada, por exemplo conforme indicado por hipervigilância ou uma reação de sobressalto aumentada a estímulos como ruídos inesperados. Pessoas hipervigilantes constantemente se protegem contra o perigo e sentem a si mesmas ou outros próximos a elas sob ameaça imediata seja em situações específicas ou mais geralmente. Elas podem adotar novos comportamentos projetados para garantir segurança (por exemplo, não sentar com as costas para a porta, verificação repetida nos espelhos retrovisores dos veículos).
• O distúrbio resulta em comprometimento significativo nas áreas de funcionamento pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou outras importantes. Se o funcionamento é mantido, é apenas através de esforço adicional significativo.

Características Clínicas Adicionais:

• Apresentações sintomáticas comuns do Transtorno de Estresse Pós-Traumático também podem incluir disforia geral, sintomas dissociativos, queixas somáticas, ideação e comportamento suicida, retraimento social, uso excessivo de álcool ou drogas para evitar re-experienciar ou manejar reações emocionais, sintomas de ansiedade incluindo pânico, e obsessões ou compulsões em resposta a memórias ou lembretes do trauma.
• A experiência emocional de indivíduos com Transtorno de Estresse Pós-Traumático comumente inclui raiva, vergonha, tristeza, humilhação ou culpa, incluindo culpa do sobrevivente.

Limite com a Normalidade (Limiar):

• Um histórico de exposição a um evento ou situação de natureza extremamente ameaçadora ou horrível não indica por si só a presença de Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Muitas pessoas experienciam tais estressores sem desenvolver um transtorno. Ao contrário, a apresentação deve atender a todos os requisitos diagnósticos para o transtorno.

Características do Curso:

• O início do Transtorno de Estresse Pós-Traumático pode ocorrer a qualquer momento durante o período de vida seguindo a exposição a um evento traumático.
• O início dos sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático tipicamente ocorre dentro de três meses seguindo a exposição a um evento traumático. No entanto, atrasos na expressão da sintomatologia do Transtorno de Estresse Pós-Traumático podem ocorrer mesmo anos após a exposição a um evento traumático.
• Os sintomas e curso do Transtorno de Estresse Pós-Traumático podem variar significativamente ao longo do tempo e indivíduos. Recorrência de sintomas pode ocorrer após exposição a lembretes do evento traumático ou como resultado de experienciar estressores de vida adicionais ou eventos traumáticos. Alguns indivíduos diagnosticados com Transtorno de Estresse Pós-Traumático podem experienciar sintomas persistentes por meses ou anos sem alívio.
• Quase metade dos indivíduos diagnosticados com Transtorno de Estresse Pós-Traumático experimentará recuperação completa dos sintomas dentro de 3 meses do início.

Apresentações do Desenvolvimento:

• O Transtorno de Estresse Pós-Traumático pode ocorrer em todas as idades, mas as respostas a um evento traumático—isto é, os elementos centrais da síndrome característica—manifestam-se diferentemente dependendo da idade e estágio de desenvolvimento.
• Capacidades cognitivas emergentes e habilidades verbais limitadas para autorrelato em crianças pequenas (por exemplo, menos de 6 anos de idade) torna mais difícil avaliar a presença de re-experienciar, evitação ativa de estados internos, e percepções de ameaça atual aumentada. Avaliações de sintomas não devem ser baseadas exclusivamente em sintomas internos relatados pela criança, mas incluir relatos do cuidador de sintomas comportamentais observáveis emergindo após experiências traumáticas.
• Em crianças menores, evidência dos sintomas centrais apoiando um diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático frequentemente manifesta-se comportamentalmente, como em reencenações trauma-específicas que podem ocorrer durante brincadeira repetitiva ou em desenhos, sonhos assustadores sem conteúdo claro ou terrores noturnos, ou impulsividade não característica. No entanto, crianças podem não necessariamente parecer angustiadas quando falam sobre ou representam suas recordações traumáticas, apesar do impacto substancial no funcionamento e desenvolvimento psicossocial. Outras manifestações do Transtorno de Estresse Pós-Traumático em crianças pré-escolares podem ser menos trauma-específicas e incluir comportamentos tanto inibidos quanto desinibidos. Por exemplo, hipervigilância pode manifestar-se como frequência e intensidade aumentadas de ataques de raiva, ansiedade de separação, regressão em habilidades (por exemplo, habilidades verbais, uso do banheiro), medos exagerados associados à idade, ou choro excessivo. Evitação externa ou expressões de recordação de experiências traumáticas podem ser evidenciadas por um novo início de acting out, estratégias protetivas ou de resgate, exploração limitada ou relutância em engajar-se em novas atividades, e busca excessiva de tranquilização de um cuidador confiável.
• Capacidade limitada para refletir sobre e relatar estados internos também pode ser característica de algumas crianças em idade escolar e adolescentes. Além disso, crianças e adolescentes podem ser mais relutantes que adultos em relatar suas reações a eventos traumáticos. Em tais casos, maior dependência em mudanças no comportamento como reencenações trauma-específicas aumentadas ou evitação manifesta pode ser necessária.
• Crianças ou adolescentes podem negar sentimentos de angústia ou horror associados com re-experienciar mas ao contrário relatar nenhum afeto ou outros tipos de emoções fortes ou avassaladoras como parte do re-experienciar, incluindo aquelas que não são angustiantes.
• Na adolescência, relutância em perseguir oportunidades de desenvolvimento (por exemplo, ganhar autonomia dos cuidadores) pode ser um sinal de comprometimento psicossocial. Comportamentos autolesivos ou de risco (por exemplo, uso de substâncias ou sexo desprotegido) ocorrem em taxas elevadas entre adolescentes e adultos com Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
• A avaliação pode ser complicada em crianças e adolescentes quando a perda de um pai ou cuidador está associada com um evento traumático ou uma intervenção. Por exemplo, uma criança cronicamente abusada que é removida de casa pode colocar maior ênfase na perda de um cuidador primário do que em aspectos da experiência que poderiam objetivamente ser considerados mais ameaçadores ou horríveis.
• Entre adultos mais velhos com Transtorno de Estresse Pós-Traumático, a severidade dos sintomas pode declinar ao longo do curso de vida, especialmente re-experienciar. No entanto, evitação de situações, pessoas, atividades ou conversas sobre o(s) evento(s) bem como hipervigilância tipicamente persistem. Pessoas mais velhas podem descartar seus sintomas como uma parte normal da vida, o que pode estar relacionado à vergonha e medo do estigma.

Características Relacionadas à Cultura:

• A saliência de sintomas particulares do Transtorno de Estresse Pós-Traumático pode variar entre culturas. Por exemplo, em alguns grupos a raiva pode ser o sintoma mais proeminente relacionado à exposição traumática, e a maneira culturalmente mais apropriada de expressar angústia. Em outros contextos culturais, pesadelos podem ter significado cultural elaborado que aumenta sua importância na avaliação dos sintomas característicos do Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
• Sintomas centrais ao Transtorno de Estresse Pós-Traumático em algumas culturas podem não ser incluídos em descrições do transtorno e podem portanto ser perdidos por clínicos não familiarizados com aquelas expressões culturais. Por exemplo, sintomas somáticos como dores de cabeça (frequentemente com aura visual), tontura, calor corporal, falta de ar, angústia gastrointestinal, tremores, e hipotensão ortostática podem ser proeminentes.
• Variação cultural pode afetar o início do Transtorno de Estresse Pós-Traumático e o significado de estressores traumáticos. Por exemplo, alguns grupos culturais atribuem maior risco de Transtorno de Estresse Pós-Traumático a eventos traumáticos afetando membros da família do que a própria pessoa; outras sociedades podem achar particularmente traumático observar a profanação ou destruição de símbolos religiosos ou ser negada a habilidade de realizar ritos funerários para parentes falecidos.
• Certos sintomas relacionados ao trauma podem estar associados com medo intenso em contextos culturais particulares, devido à sua conexão com cognições catastróficas específicas, e podem precipitar ataques de pânico no contexto do Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Essas interpretações catastróficas podem impactar a trajetória do transtorno e estar associadas com maior severidade, cronicidade ou pior resposta ao tratamento. Por exemplo, alguns pacientes latino-americanos podem considerar tremores relacionados ao trauma como precursores de uma condição vitalícia de nervios (nervos) severos e alguns cambojanos podem interpretar palpitações como sinais de um 'coração fraco'.
• Alguns sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático podem não ser vistos como patológicos em alguns grupos culturais. Por exemplo, pensamentos intrusivos podem ser considerados normais ao invés de um sintoma indicando doença. É importante avaliar a presença de todos os elementos diagnósticos obrigatórios incluindo comprometimento funcional ao invés de tratar qualquer sintoma como patognomônico.

Características Relacionadas ao Sexo e/ou Gênero:

• O Transtorno de Estresse Pós-Traumático é mais comum entre mulheres.
• Mulheres diagnosticadas com Transtorno de Estresse Pós-Traumático são mais propensas a experienciar uma duração maior de comprometimento e níveis mais altos de emocionalidade negativa e sintomas somáticos como parte de sua apresentação clínica.

Limites com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial):

• Limite com Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo: Enquanto os requisitos diagnósticos para Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo incluem todas as Características Essenciais do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, o diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo também requer as Características Essenciais adicionais de problemas severos na regulação do afeto, crenças negativas persistentes sobre si mesmo, e dificuldades persistentes em sustentar relacionamentos.
• Limite com Transtorno do Luto Prolongado: Similar ao Transtorno de Estresse Pós-Traumático, o Transtorno do Luto Prolongado pode ocorrer em indivíduos que experienciam luto como resultado da morte de um ente querido ocorrendo em circunstâncias traumáticas. No Transtorno de Estresse Pós-Traumático, onde o indivíduo re-experiencia o evento ou situação associada com a morte, no Transtorno do Luto Prolongado a pessoa pode estar preocupada com memórias das circunstâncias cercando a morte mas, diferentemente do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, não as re-experiencia como ocorrendo novamente aqui e agora.
• Limite com Transtorno de Ajustamento: No Transtorno de Ajustamento, o estressor pode ser de qualquer severidade ou qualquer tipo, e não é necessariamente de natureza extremamente ameaçadora ou horrível. Uma resposta a um evento ou situação menos séria que de outra forma atende aos requisitos sintomáticos para Transtorno de Estresse Pós-Traumático mas que está além da duração apropriada para Reação de Estresse Agudo deve ser diagnosticada como Transtorno de Ajustamento. Além disso, muitas pessoas que experienciam um evento extremamente ameaçador ou horrível desenvolvem sintomas que não atendem aos requisitos diagnósticos completos para Transtorno de Estresse Pós-Traumático; essas reações são geralmente melhor diagnosticadas como Transtorno de Ajustamento.
• Limite com Reação de Estresse Agudo: Reações agudas normais a eventos traumáticos podem incluir todos os sintomas do Transtorno de Estresse Pós-Traumático incluindo re-experienciar, mas essas começam a diminuir razoavelmente rápido (por exemplo, dentro de 1 semana após o evento terminar ou remoção da situação ameaçadora, ou 1 mês no caso de estressores contínuos). Se intervenção clínica é garantida nessas situações, um diagnóstico de Reação de Estresse Agudo do capítulo sobre 'Fatores Influenciando o Estado de Saúde ou Contato com Serviços de Saúde' (isto é, uma categoria não-transtorno) é geralmente mais apropriado.
• Limite com Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários: Alguns indivíduos com Transtorno de Estresse Pós-Traumático re-experienciam eventos traumáticos na forma de flashbacks severos que podem ter uma qualidade alucinatória, ou são hipervigilantes à ameaça na medida em que podem parecer paranoides. Pseudo-alucinações auditivas, reconhecidas como sendo os próprios pensamentos da pessoa e de origem interna, podem ocorrer no Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Tais sintomas não devem ser considerados evidência de um transtorno psicótico.
• Limite com Episódio Depressivo: Em um Episódio Depressivo, memórias intrusivas não são experienciadas como ocorrendo novamente no presente, mas como pertencendo ao passado, e são frequentemente acompanhadas por ruminação. No entanto, Episódios Depressivos comumente co-ocorrem com Transtorno de Estresse Pós-Traumático, e um diagnóstico adicional de Transtorno do Humor deve ser atribuído se garantido.
• Limite com Transtorno do Pânico: No Transtorno de Estresse Pós-Traumático, ataques de pânico podem ser desencadeados por lembretes do(s) evento(s) traumático(s) ou no contexto de re-experienciar. Ataques de pânico que ocorrem inteiramente nesses contextos não garantem um diagnóstico adicional e separado de Transtorno do Pânico. Em vez disso, o especificador 'com ataques de pânico' (MB23.H) pode ser aplicado. No entanto, se ataques de pânico inesperados (isto é, aqueles que surgem 'do nada') também estão presentes e os outros requisitos diagnósticos são atendidos, um diagnóstico adicional de Transtorno do Pânico é apropriado.
• Limite com Fobia Específica: Em alguns casos, uma Fobia Específica situacional ou condicionada pode surgir após exposição a um evento traumático (por exemplo, ser atacado por um cão). Fobia Específica pode geralmente ser diferenciada do Transtorno de Estresse Pós-Traumático pela ausência de re-experienciar do evento no presente. Embora respostas fóbicas possam incluir memórias poderosas do evento, em resposta às quais o indivíduo experiencia ansiedade, as memórias são experienciadas como pertencendo ao passado.
• Limite com Transtornos Dissociativos: Seguindo uma experiência de evento(s) traumático(s), uma variedade de sintomas dissociativos pode ocorrer, incluindo sintomas somáticos, distúrbios de memória, flashbacks ou outros estados semelhantes ao transe, alterações na identidade e senso de agência, e experiências de despersonalização, especialmente durante os episódios de re-experienciar. Se os sintomas dissociativos estão confinados a episódios de re-experienciar em um indivíduo com Transtorno de Estresse Pós-Traumático ou Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo, um diagnóstico adicional de um Transtorno Dissociativo não deve ser atribuído. Se sintomas dissociativos significativos estão presentes fora de episódios de re-experienciar e os requisitos diagnósticos completos são atendidos, um diagnóstico adicional de Transtorno Dissociativo pode ser atribuído.
• Limite com outros transtornos mentais: É comum que outros transtornos mentais além de ou em adição ao Transtorno de Estresse Pós-Traumático se desenvolvam na sequência de um evento ou situação (de curta ou longa duração) de natureza extremamente ameaçadora ou horrível. Assim, um histórico de exposição a um evento potencialmente traumático não indica por si só a presença de Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Transtornos Depressivos, Transtornos Relacionados à Ansiedade ou Medo, Transtornos Devidos ao Uso de Substâncias, e Transtornos Dissociativos podem todos ocorrer na sequência de experiências potencialmente traumáticas, frequentemente na ausência de Transtorno de Estresse Pós-Traumático.