Transtorno dissociativo de identidade

Características Essenciais:

• Perturbação da identidade caracterizada pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos (identidades dissociativas), envolvendo descontinuidades marcadas no senso de self e agência. Cada estado de personalidade inclui seu próprio padrão de experienciar, perceber, conceber e relacionar-se consigo mesmo, com o corpo e com o ambiente.
• Pelo menos dois estados de personalidade distintos assumem recorrentemente o controle executivo da consciência e funcionamento do indivíduo na interação com outros ou com o ambiente, como na execução de aspectos específicos da vida diária (ex.: parentalidade, trabalho), ou em resposta a situações específicas (ex.: aquelas que são percebidas como ameaçadoras).
• Mudanças no estado de personalidade são acompanhadas por alterações relacionadas na sensação, percepção, afeto, cognição, memória, controle motor e comportamento. Há tipicamente episódios de amnésia inconsistentes com o esquecimento comum, que podem ser graves.
• Os sintomas não são mais bem explicados por outro transtorno mental (ex.: Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário).
• Os sintomas não são devidos aos efeitos de uma substância ou medicamento no sistema nervoso central, incluindo efeitos de abstinência (ex.: apagões ou comportamento caótico durante intoxicação por substância), e não são devidos a uma Doença do Sistema Nervoso (ex.: crises parciais complexas) ou a um transtorno do Sono-Vigília (ex.: sintomas ocorrem durante estados hipnagógicos ou hipnopômpicos).
• Os sintomas resultam em prejuízo significativo nas áreas pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou outras áreas importantes do funcionamento. Se o funcionamento é mantido, é apenas através de esforço adicional significativo.

Características Clínicas Adicionais:

• A alternância entre estados de personalidade distintos nem sempre está associada à amnésia. Ou seja, um estado de personalidade pode ter consciência e lembrança das atividades de outro estado de personalidade durante um episódio particular. Entretanto, episódios substanciais de amnésia estão tipicamente presentes em algum ponto durante o curso do transtorno.
• Em indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa, é comum que um estado de personalidade seja 'invadido' por aspectos de outros estados de personalidade alternativos não dominantes sem que estes assumam o controle executivo, como no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial. Essas intrusões podem envolver uma gama de características, incluindo cognitivas (pensamentos intrusivos), afetivas (afetos intrusivos como medo, raiva ou vergonha), perceptuais (ex.: vozes intrusivas ou percepções visuais fugazes), sensoriais (ex.: sensações intrusivas como ser tocado, dor, ou alteração no tamanho percebido do corpo ou parte do corpo), motoras (ex.: movimentos involuntários de braço e mão), e comportamentais (ex.: uma ação que carece de senso de agência ou propriedade). O estado de personalidade que é invadido dessa forma comumente experimenta as intrusões como aversivas, e pode ou não perceber que as intrusões se relacionam a características de outros estados de personalidade.
• O Transtorno de Identidade Dissociativa está comumente associado a eventos traumáticos graves ou crônicos da vida, incluindo abuso físico, sexual ou emocional.

Fronteira com a Normalidade (Limiar):

• A presença de dois ou mais estados de personalidade distintos nem sempre indica a presença de um transtorno mental. Em certas circunstâncias (ex.: como experimentado por 'médiuns' ou outros praticantes espirituais culturalmente aceitos) a presença de múltiplos estados de personalidade não é experimentada como aversiva e não está associada ao prejuízo no funcionamento. Um diagnóstico de Transtorno de Identidade Dissociativa não deve ser atribuído nesses casos.

Características do Curso:

• O início do Transtorno de Identidade Dissociativa está mais comumente associado a experiências traumáticas, especialmente abuso físico, sexual e emocional ou negligência na infância. O início das mudanças de identidade também pode ser desencadeado pela remoção de circunstâncias traumatizantes em curso, morte ou doença grave do perpetrador do abuso, ou por outras experiências traumáticas não relacionadas mais tarde na vida.
• O Transtorno de Identidade Dissociativa geralmente tem um curso clínico recorrente e flutuante.
• Alguns indivíduos permanecem altamente prejudicados na maioria dos aspectos do funcionamento, apesar do tratamento. Indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa estão em alto risco para comportamento autolesivo e tentativas de suicídio.
• Embora os sintomas possam remitir espontaneamente com a idade, a recorrência pode ocorrer durante períodos de aumento do estresse.
• Experiências traumáticas recorrentes ou crônicas em curso estão associadas a pior prognóstico.
• O Transtorno de Identidade Dissociativa frequentemente coocorre com outros transtornos mentais. Em tais casos, alternações de identidade podem influenciar a apresentação sintomática dos transtornos coocorrentes.

Apresentações do Desenvolvimento:

• O início do Transtorno de Identidade Dissociativa pode ocorrer ao longo da vida. Mudanças iniciais de identidade geralmente aparecem em idade precoce, mas as identidades dissociativas não são tipicamente totalmente desenvolvidas. Em vez disso, crianças apresentam com descontinuidades de experiência e interferência marcada entre estados mentais.
• A identificação do Transtorno de Identidade Dissociativa em crianças pode ser difícil porque os sintomas se manifestam de várias maneiras que se sobrepõem a outros transtornos mentais, incluindo aqueles envolvendo problemas de conduta, sintomas de humor e ansiedade, dificuldades de aprendizado e alucinações auditivas. Crianças pequenas frequentemente projetam suas identidades dissociadas em brinquedos ou outros objetos, de modo que anormalidades em sua identidade podem apenas se tornar detectáveis à medida que as crianças envelhecem e seus comportamentos se tornam menos apropriados para o desenvolvimento. Com tratamento adequado, crianças com Transtorno de Identidade Dissociativa tendem a ter melhor prognóstico que adultos.
• Mudanças precoces de identidade na adolescência características do Transtorno de Identidade Dissociativa podem ser confundidas com dificuldades típicas do desenvolvimento com regulação emocional e comportamental.
• Pacientes mais velhos com Transtorno de Identidade Dissociativa podem apresentar com o que parece ser paranoia de início tardio ou prejuízo cognitivo, ou sintomas atípicos de humor, psicóticos ou obsessivo-compulsivos.

Características Relacionadas à Cultura:

• Características do Transtorno de Identidade Dissociativa podem ser influenciadas pela origem cultural do indivíduo. Por exemplo, indivíduos podem apresentar com sintomas dissociativos de movimento, comportamento ou cognição – como crises não epilépticas e convulsões, paralisias ou perda sensorial – em contextos socioculturais onde tais sintomas são comuns. Esses sintomas tipicamente permanecem persistentes e debilitantes até que o Transtorno de Identidade Dissociativa subjacente seja identificado e tratado.
• Aculturação ou contato intercultural prolongado pode moldar as características das identidades dissociativas; por exemplo, identidades na Índia podem falar inglês exclusivamente e usar roupas ocidentais como sinal de sua diferença do estado de personalidade usual.
• Em algumas sociedades, apresentações do Transtorno de Identidade Dissociativa podem ocorrer após exposições estressantes (ex.: desregulação afetiva parental recorrente), que podem ou não envolver abuso físico ou sexual. A tendência a respostas dissociativas a estressores pode ser aumentada em culturas com concepções menos individualistas ('limitadas') do self ou em circunstâncias de privação socioeconômica.

Características Relacionadas ao Sexo e/ou Gênero:

• Antes da puberdade, a prevalência do Transtorno de Identidade Dissociativa não parece variar por gênero. Após a puberdade, a prevalência parece ser maior em mulheres.
• Diferenças significativas de gênero foram observadas nos sintomas do Transtorno de Identidade Dissociativa ao longo da vida. Mulheres com Transtorno de Identidade Dissociativa frequentemente apresentam mais identidades dissociativas e tendem a experimentar estados dissociativos mais agudos (ex.: amnésia, sintomas conversivos, automutilação) que homens. Homens com Transtorno de Identidade Dissociativa são mais propensos a negar seus sintomas ou exibir comportamentos violentos ou criminosos.

Fronteiras com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial):

• Fronteira com Transtorno de Transe e Transtorno de Transe de Possessão: O Transtorno de Transe não é caracterizado pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos. No Transtorno de Transe de Possessão, o senso habitual de identidade pessoal do indivíduo é substituído por uma identidade 'possuidora' externa, que é atribuída à influência de um espírito, poder, divindade ou outra entidade espiritual. Comportamentos ou movimentos são experimentados como sendo controlados pelo agente possuidor. Indivíduos que descrevem tanto estados de personalidade distintos internos que assumem controle executivo quanto episódios de ser controlado por uma identidade possuidora externa devem receber um diagnóstico de Transtorno de Identidade Dissociativa ao invés de Transtorno de Transe de Possessão.
• Fronteira com Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial: No Transtorno de Identidade Dissociativa, as descontinuidades na agência e senso de self são marcadas (manifestadas em episódios de controle executivo, frequentemente incluindo amnésia, e maior elaboração dos estados de personalidade), enquanto no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial essas descontinuidades são menos pronunciadas. No Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, um estado de personalidade é dominante e funciona na vida diária (ex.: parentalidade, trabalho), mas é invadido por estados de personalidade não dominantes (intrusões dissociativas). Diferentemente do Transtorno de Identidade Dissociativa, os estados de personalidade não dominantes não assumem recorrentemente controle executivo da consciência e funcionamento do indivíduo a ponto de executarem aspectos específicos da vida diária (ex.: parentalidade, trabalho). Entretanto, no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, pode haver episódios ocasionais, limitados e transitórios nos quais um estado de personalidade distinto assume controle executivo para engajar-se em comportamentos circunscritos (ex.: em resposta a estados emocionais extremos, episódios de autolesão, ou reencenação de memórias traumáticas). No Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, os estados de personalidade não dominantes não são elaborados na extensão observada no Transtorno de Identidade Dissociativa. Por exemplo, podem não estar orientados para o presente, podem ter a identidade de uma criança, ou podem estar envolvidos principal ou exclusivamente em reenacenar memórias traumáticas. Além disso, há tipicamente (embora nem sempre) episódios significativos de amnésia no Transtorno de Identidade Dissociativa, que podem ser graves. Em contraste, episódios de amnésia no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, se presentes, são tipicamente breves e restritos a estados emocionais extremos ou episódios de autolesão.
• Fronteira com outros Transtornos Dissociativos: O Transtorno de Identidade Dissociativa é distinguido de outros Transtornos Dissociativos pela presença de dois estados de personalidade distintos que recorrentemente assumem controle executivo da consciência e funcionamento do indivíduo. Isso não ocorre em nenhum outro transtorno dissociativo (exceto possivelmente por circunstâncias limitadas no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, como descrito acima). Um diagnóstico adicional de Transtorno Dissociativo não deve ser atribuído baseado em fenômenos que ocorrem em relação específica a mudanças nos estados de personalidade (ex.: perda de memória, mudanças no funcionamento motor ou sensorial, experiências de despersonalização e desrealização).
• Fronteira com Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários: Indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa podem relatar experimentar sintomas como ouvir vozes ou pensamentos intrusivos que também podem ocorrer na Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários. Entretanto, indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa tipicamente não exibem delírios, transtorno formal do pensamento, ou sintomas negativos (como na Esquizofrenia ou Transtorno Esquizoafetivo) ou início rápido e sintomas rapidamente flutuantes (como no Transtorno Psicótico Agudo e Transitório). Na ausência de outros sintomas apoiando um diagnóstico de Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário, fenômenos intrusivos como ouvir vozes podem sugerir a presença de estados de personalidade dissociativos.
• Fronteira com Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo: Indivíduos com Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo podem experimentar alterações na identidade e senso de agência durante episódios de reexperienciação de eventos traumáticos (ex.: durante flashbacks). Por exemplo, podem sentir que são incapazes de controlar suas experiências ou reações durante o episódio de reexperienciação ou que estão em um tempo diferente de suas próprias vidas. Entretanto, esses episódios não são caracterizados por um estado de personalidade distinto assumindo controle executivo da consciência e funcionamento do indivíduo. Como o Transtorno de Identidade Dissociativa está comumente associado a eventos traumáticos graves ou crônicos da vida, pode coocorrer com Transtorno de Estresse Pós-Traumático ou Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo, e ambos os diagnósticos podem ser atribuídos se os requisitos diagnósticos completos para ambos os transtornos são atendidos.
• Fronteira com Transtorno Obsessivo-Compulsivo: O Transtorno Obsessivo-Compulsivo envolve pensamentos repetitivos e persistentes (ex.: de contaminação), imagens (ex.: de cenas violentas), ou impulsos/urgências (ex.: esfaquear alguém) que são experimentados como intrusivos e indesejados (obsessões) bem como comportamentos repetitivos, incluindo atos mentais repetitivos, que o indivíduo se sente compelido a executar (compulsões). Entretanto, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo não é caracterizado por descontinuidades no senso de self e agência ou a presença de dois ou mais estados de personalidade distintos.
• Fronteira com Transtorno de Personalidade: O Transtorno de Personalidade, particularmente com padrão Borderline, é caracterizado por perturbações persistentes no senso de identidade e autodirecionamento, e frequentemente por problemas com regulação afetiva. O Transtorno de Personalidade não envolve a presença de dois ou mais estados de personalidade distintos, mas alguns indivíduos com Transtorno de Personalidade Grave exibem experiências dissociativas transitórias durante momentos de estresse ou emoção intensa.