Transtorno dissociativo de identidade parcial

Características Essenciais:

• Ruptura da identidade caracterizada pela experiência de dois ou mais estados de personalidade distintos (identidades dissociativas), envolvendo descontinuidades no senso de si mesmo e de agência. Cada estado de personalidade inclui seu próprio padrão de experienciar, perceber, conceber e se relacionar consigo mesmo, com o corpo e com o ambiente.
• Um estado de personalidade é dominante e funciona na vida diária (por exemplo, paternidade/maternidade, trabalho), mas é invadido por um ou mais estados de personalidade não-dominantes (intrusões dissociativas). Essas intrusões podem ser cognitivas (pensamentos intrusivos), afetivas (afetos intrusivos como medo, raiva ou vergonha), perceptuais (por exemplo, vozes intrusivas, percepções visuais fugazes, sensações como ser tocado), motoras (por exemplo, movimentos involuntários de um braço) ou comportamentais (por exemplo, uma ação que carece de senso de agência ou propriedade). Essas experiências são vivenciadas como interferindo no funcionamento do estado de personalidade dominante e são tipicamente aversivas.
• Os estados de personalidade não-dominantes não assumem recorrentemente o controle executivo da consciência e funcionamento do indivíduo na medida em que desempenham aspectos específicos da vida diária (por exemplo, paternidade/maternidade, trabalho). No entanto, pode haver episódios ocasionais, limitados e transitórios nos quais um estado de personalidade distinto assume o controle executivo para se engajar em comportamentos circunscritos (por exemplo, em resposta a estados emocionais extremos ou durante episódios de autolesão ou reencenação de memórias traumáticas).
• Os sintomas não são melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, Esquizofrenia ou Outro Transtorno Psicótico Primário).
• Os sintomas não são devidos aos efeitos de uma substância ou medicamento no sistema nervoso central, incluindo efeitos de abstinência (por exemplo, apagões ou comportamento caótico durante intoxicação por substância), e não são devidos a uma Doença do Sistema Nervoso (por exemplo, crises parciais complexas) ou a um transtorno do Sono-Vigília (por exemplo, sintomas ocorrem durante estados hipnagógicos ou hipnopômpicos).
• Os sintomas resultam em prejuízo significativo nas áreas de funcionamento pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou outras áreas importantes. Se o funcionamento é mantido, é apenas através de esforço adicional significativo.

Características Clínicas Adicionais:

• As intrusões dissociativas atribuídas a estados de personalidade não-dominantes por indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial são experienciadas internamente e podem não ser óbvias para observadores. Alteração observável da identidade é tipicamente indicativa de Transtorno de Identidade Dissociativa.
• Indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial frequentemente não experienciam amnésia durante episódios de intrusões dissociativas. Se amnésia ocorre, é usualmente breve e restrita a estados emocionais extremos ou episódios de autolesão.
• O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial é comumente associado com eventos de vida traumáticos graves ou crônicos, incluindo abuso físico, sexual ou emocional.

Fronteira com a Normalidade (Limiar):

• A presença de estados de personalidade distintos ou intrusões dissociativas nem sempre indica a presença de um transtorno mental. Em certas circunstâncias (por exemplo, como experienciado por 'médiuns' ou outros praticantes espirituais culturalmente aceitos) a presença de múltiplos estados de personalidade não é experienciada como aversiva e não está associada com prejuízo no funcionamento. Um diagnóstico de Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial não deve ser atribuído nesses casos.

Características do Curso:

• O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial está fortemente ligado a experiências traumáticas, especialmente abuso físico, sexual e emocional ou negligência infantil. O início das mudanças de identidade também pode ser desencadeado pela remoção de circunstâncias traumatizantes em curso, morte ou doença grave do perpetrador do abuso, ou por outras experiências traumáticas não relacionadas mais tarde na vida.
• O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial geralmente tem um curso clínico recorrente e flutuante. Embora os sintomas possam reduzir espontaneamente com a idade em adultos mais velhos, períodos de estresse aumentado podem causar recorrência dos sintomas. Fatores como re-traumatização ou abuso cronicamente contínuo tendem a predizer um prognóstico pior.
• O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial frequentemente co-ocorre com outros transtornos mentais. Em tais casos, alternações de identidade podem influenciar a apresentação sintomática dos transtornos co-ocorrentes.

Apresentações do Desenvolvimento:

• Apego desorganizado na infância pode colocar indivíduos em risco de desenvolver Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial mais tarde na vida.
• O início do Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial pode ocorrer em qualquer estágio da vida, desde a primeira infância até a idade adulta tardia.
• O diagnóstico em crianças pré-adolescentes pode ser particularmente desafiador, pois o Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial em crianças pode se manifestar de várias formas, incluindo problemas de conduta, sintomas de humor e ansiedade, dificuldades de aprendizagem, ou o que parecem ser alucinações auditivas. Além disso, crianças pequenas frequentemente projetam suas identidades dissociadas em brinquedos ou outros objetos, de modo que anormalidades em sua identidade podem se tornar detectáveis apenas quando as crianças crescem e seus comportamentos se tornam menos apropriados para o desenvolvimento. Dado tratamento adequado, casos infantis de Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial tendem a ter um prognóstico melhor que casos adultos.
• Mudanças precoces de identidade na adolescência características do Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial podem ser confundidas com dificuldades típicas do desenvolvimento com regulação emocional e comportamental.
• Pacientes mais velhos com Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial podem se apresentar com o que parece ser paranoia tardia, disfunção cognitiva, humor atípico, sintomas psicóticos ou sintomas obsessivo-compulsivos.

Características Relacionadas à Cultura:

• Características do Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial podem ser influenciadas pelo contexto cultural do indivíduo. Por exemplo, indivíduos podem se apresentar com sintomas dissociativos de movimento, comportamento ou cognição – como crises não-epilépticas e convulsões, paralisias ou perda sensorial – em ambientes socioculturais onde tais sintomas são comuns.
• Em algumas sociedades, apresentações do Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial podem ocorrer após exposições estressantes (por exemplo, desregulação afetiva parental recorrente), que podem ou não envolver abuso físico ou sexual. A tendência para respostas dissociativas a estressores pode ser aumentada em culturas com concepções menos individualistas ('delimitadas') do self ou em circunstâncias de privação socioeconômica.

Características Relacionadas ao Sexo e/ou Gênero:

• Mulheres parecem ser mais propensas que homens a experimentar intrusões de identidade.

Fronteiras com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial):

• Fronteira com Transtorno de Transe e Transtorno de Transe de Possessão: Algumas intrusões dissociativas no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial podem se assemelhar a estados de transe, mas o Transtorno de Transe não é caracterizado pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos. No Transtorno de Transe de Possessão, o senso normal de identidade pessoal do indivíduo é substituído por uma identidade 'possuidora' externa, que é atribuída à influência de um espírito, poder, divindade ou outra entidade espiritual. Comportamentos ou movimentos são experienciados como sendo controlados pelo agente possuidor. Indivíduos que experienciam intrusões dissociativas atribuídas tanto a entidades internas quanto externas devem receber um diagnóstico de Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial ao invés de Transtorno de Transe de Possessão.
• Fronteira com Transtorno de Identidade Dissociativa: No Transtorno de Identidade Dissociativa, descontinuidades na agência e senso de self são marcadas (manifestadas em episódios de controle executivo, frequentemente incluindo amnésia, e maior elaboração dos estados de personalidade), enquanto no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, essas descontinuidades são menos pronunciadas. No Transtorno de Identidade Dissociativa, dois ou mais estados de personalidade distintos recorrentemente assumem o controle executivo da consciência e funcionamento do indivíduo na medida em que funcionam na vida diária ou se engajam em padrões de comportamento relativamente elaborados em situações específicas. Em contraste, no Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, os estados de personalidade alternativos não-dominantes não assumem recorrentemente o controle executivo da consciência e funcionamento do indivíduo na medida em que desempenham aspectos específicos da vida diária, embora possa haver episódios ocasionais, limitados e transitórios nos quais um estado de personalidade distinto assume o controle executivo para se engajar em comportamentos circunscritos (por exemplo, em resposta a estados emocionais extremos, episódios de autolesão, ou reencenação de memórias traumáticas). No Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, os estados de personalidade alternativos não-dominantes não são elaborados na medida observada no Transtorno de Identidade Dissociativa. Por exemplo, eles podem não estar orientados para o presente, podem ter a identidade de uma criança, ou podem estar principalmente ou exclusivamente envolvidos na reencenação de memórias traumáticas. Além disso, no Transtorno de Identidade Dissociativa há tipicamente (embora nem sempre) episódios significativos de amnésia, que podem ser graves. No Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial, amnésia, se presente, é usualmente breve e restrita a estados emocionais extremos ou episódios de autolesão.
• Fronteira com outros Transtornos Dissociativos: O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial é distinguido de outros Transtornos Dissociativos pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos. Isso não ocorre em nenhum outro Transtorno Dissociativo (exceto Transtorno de Identidade Dissociativa, como descrito acima). Um diagnóstico adicional de Transtorno Dissociativo não deve ser atribuído baseado em fenômenos que ocorrem em relação específica a intrusões por estados de personalidade não-dominantes (por exemplo, perda de memória, mudanças no funcionamento motor ou sensorial, experiências de despersonalização e desrealização).
• Fronteira com Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários: Indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial podem relatar experimentar sintomas como ouvir vozes ou pensamentos intrusivos que também podem ocorrer na Esquizofrenia ou Outros Transtornos Psicóticos Primários. No entanto, indivíduos com Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial tipicamente não exibem delírios, transtorno formal do pensamento, ou sintomas negativos ou sintomas de início rápido e rapidamente flutuantes (como no Transtorno Psicótico Agudo e Transitório). Na ausência de outros sintomas apoiando um diagnóstico de Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos Primários, fenômenos intrusivos como ouvir vozes podem sugerir a presença de estados de personalidade dissociativos.
• Fronteira com Transtorno Obsessivo-Compulsivo: O Transtorno Obsessivo-Compulsivo envolve pensamentos repetitivos e persistentes (por exemplo, de contaminação), imagens (por exemplo, de cenas violentas), ou impulsos/urgências (por exemplo, para esfaquear alguém) que são experienciados como intrusivos e indesejados (obsessões) assim como comportamentos repetitivos, incluindo atos mentais repetitivos, que o indivíduo se sente impelido a realizar (compulsões). No entanto, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo não é caracterizado por descontinuidades no senso de self e agência ou a presença de dois ou mais estados de personalidade distintos.
• Fronteira com Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo: O Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial envolve alterações pervasivas na identidade e senso de agência. No Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo, tais alterações podem ocorrer mas são limitadas a episódios de re-experienciar eventos traumáticos (por exemplo, durante flashbacks). Se sintomas consistentes com intrusões dissociativas ocorrem exclusivamente durante tais episódios no contexto de Transtorno de Estresse Pós-Traumático ou Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo, um diagnóstico adicional de Transtorno de Identidade Dissociativa Parcial não é justificado.
• Fronteira com Transtorno de Personalidade: Transtorno de Personalidade, particularmente com padrão Borderline, é caracterizado por distúrbios persistentes no senso de identidade e autodirecionamento, e frequentemente por problemas com regulação afetiva. Transtorno de Personalidade não envolve a presença de dois ou mais estados de personalidade distintos, mas alguns indivíduos com Transtorno de Personalidade Grave exibem experiências dissociativas transitórias durante momentos de estresse ou emoção intensa.