Transtorno desafiador de oposição

Características Essenciais (Obrigatórias):

• Um padrão de comportamento acentuadamente não-complacente, desafiador e desobediente que é atípico para indivíduos de idade comparável, nível de desenvolvimento, gênero e contexto sociocultural. O padrão de comportamento pode incluir:
• Dificuldade persistente em conviver com outros (ex.: discutir com figuras de autoridade, desafiar ativamente ou recusar-se a cumprir pedidos, diretrizes ou regras, incomodar outros deliberadamente, culpar colegas ou colegas de trabalho por erros ou má conduta).
• Comportamento provocativo, rancoroso ou vingativo (ex.: antagonizar outros; usar mídias sociais para atacar ou zombar de outros).
• Irritabilidade ou raiva extrema (ex.: ser suscetível ou facilmente incomodado, perder a paciência, explosões de raiva, estar zangado e ressentido).
• O padrão de comportamento persistiu por um período prolongado de tempo (ex.: 6 meses ou mais).
• Os comportamentos oposicionais não são melhor explicados por problemas relacionais entre o indivíduo e uma figura de autoridade específica em relação à qual o indivíduo está se comportando de maneira desafiadora. Exemplos podem incluir pais, professores ou supervisores que agem de forma antagônica ou fazem demandas não razoáveis ao indivíduo.
• O padrão de comportamento resulta em prejuízo significativo nas áreas pessoal, familiar, social, educacional ou outras áreas importantes de funcionamento.

Especificadores para presença ou ausência de irritabilidade-raiva crônica:

Dois especificadores indicando a presença ou ausência de irritabilidade-raiva crônica podem ser atribuídos ao diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositor.

6C90.0 Transtorno Desafiador Opositor, com irritabilidade-raiva crônica

• Todos os requisitos diagnósticos para Transtorno Desafiador Opositor são atendidos.
• Humor irritável ou raiva prevalente e persistente que é atípico para indivíduos de idade comparável, nível de desenvolvimento, gênero e contexto sociocultural, incluindo a maioria das seguintes características:
• Frequentemente sentir-se zangado ou ressentido; mostrar amargura em relação a outros, ou sentir como se as coisas fossem injustas.
• Frequentemente ser suscetível ou facilmente incomodado; exibir hipersensibilidade ou irritação a provocações mínimas ou percebidas.
• Frequentemente perder a paciência; exibir explosões verbais ou comportamentais de raiva, que podem incluir birras, comportamentos destrutivos ou outras formas de desregulação severa do humor.
• A raiva ou ressentimento, suscetibilidade ou incômodo, e perda de paciência são desproporcionais em intensidade ou duração a qualquer provocação, e podem estar presentes independentemente de qualquer provocação aparente.
• Irritabilidade e raiva crônicas são características do funcionamento do indivíduo quase todos os dias e não se limitam a períodos discretos, são observáveis em múltiplos ambientes ou domínios de funcionamento (ex.: casa, escola, relacionamentos sociais), e não se restringem ao relacionamento do indivíduo com seus pais ou guardiões.
• O padrão de irritabilidade e raiva crônicas não é melhor explicado por outro transtorno mental (ex.: humor irritável no contexto de Episódios Maníacos ou Depressivos).
• Indivíduos com este subtipo geralmente também exibem outras características do Transtorno Desafiador Opositor, incluindo comportamentos desafiadores, teimosos ou vingativos.

6C90.1 Transtorno Desafiador Opositor, sem irritabilidade-raiva crônica

• Todos os requisitos diagnósticos para Transtorno Desafiador Opositor são atendidos.
• Ausência de humor persistentemente zangado ou irritável prevalente. Nesses indivíduos, raiva e irritabilidade ocorrem com menos frequência, e tendem a ser transitórias, menos severas e menos frequentemente desproporcionais à provocação em comparação com indivíduos com irritabilidade-raiva crônica.

6C90.Z Transtorno Desafiador Opositor, não especificado

Especificadores para emoções prossociais limitadas ou típicas:

O especificador 'com emoções prossociais limitadas' pode ser aplicado a indivíduos que atendem aos requisitos diagnósticos para Transtorno Desafiador Opositor e também exibem um padrão de emoções prossociais limitadas às vezes referido como 'traços insensíveis e não-emocionais.' Indivíduos com essas características representam uma minoria daqueles com diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositor. O especificador 'com emoções prossociais limitadas' representa uma apresentação relativamente mais severa e menos comum do Transtorno Desafiador Opositor, comparado àqueles com este diagnóstico e emoções prossociais típicas.

Ao avaliar emoções prossociais, é importante obter informações de outros que conheceram o indivíduo por um período prolongado de tempo, além do autorrelato do indivíduo sobre seus próprios comportamentos e experiências.

Emoções prossociais limitadas ou típicas em indivíduos com Transtorno Desafiador Opositor podem ser especificadas da seguinte forma:

6C90.y0 com emoções prossociais limitadas

• No contexto de um diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositor, a presença de um padrão socioemocional característico em que várias das seguintes características são manifestadas repetidamente:
• Empatia ou sensibilidade limitada ou ausente aos sentimentos de outros ou preocupação com seu sofrimento; o indivíduo está mais preocupado com como os comportamentos afetam a si mesmo do que como eles afetam outros, mesmo se causam dano.
• Remorso, vergonha ou culpa limitados ou ausentes sobre o próprio comportamento (a menos que provocado por ser pego); falta de preocupação sobre as consequências de suas ações nos outros e relativa indiferença à probabilidade de punição.
• Preocupação limitada ou ausente sobre desempenho pobre/problemático na escola, trabalho ou outras atividades importantes; pode fazer pouco esforço e culpar outros por seu desempenho pobre.
• Expressão limitada ou superficial de emoções, particularmente sentimentos positivos ou amorosos em relação a outros; expressão emocional pode parecer rasa, superficial, insincera ou instrumental.
• Este padrão é pervasivo através de situações e relacionamentos (isto é, o especificador não deve ser aplicado baseado em uma única característica, um único relacionamento, ou uma única instância de comportamento).
• O padrão é persistente ao longo do tempo (ex.: pelo menos 1 ano).
• Entre indivíduos com Transtorno Desafiador Opositor, aqueles com emoções prossociais limitadas tendem a exibir um padrão particularmente extremo e estável de comportamentos oposicionais.

6C90.y1 com emoções prossociais típicas

• No contexto de um diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositor, este especificador representa um padrão mais comum do Transtorno Desafiador Opositor que não é caracterizado pelas características de emoções prossociais limitadas.
• Embora algumas características similares às emoções prossociais limitadas (ex.: baixa preocupação, remorso limitado) possam ser evidentes às vezes, elas são geralmente infrequentes, transitórias e menos pronunciadas e não representam um padrão pervasivo persistente de déficits socioemocionais.
• A maioria dos indivíduos com Transtorno Desafiador Opositor exibe emoções prossociais típicas.

6C90.yZ não especificado

Características Clínicas Adicionais:

• Embora frequentemente identificado através de relatos parentais de comportamento não-complacente, os aspectos negativos e antagônicos do Transtorno Desafiador Opositor também exercem uma influência negativa mais ampla nas interações com outros fora da família. O Transtorno Desafiador Opositor está associado com rejeição por pares e discórdia interpessoal através dos anos escolares e na idade adulta.
• Frequentemente, as características desafiadoras oposicionais têm uma qualidade provocativa de tal forma que os indivíduos iniciam confrontações e podem ser vistos como excessivamente rudes e não-cooperativos.
• Crianças menores (ex.: 3 a 5 anos de idade), são tipicamente mais supervisionadas e recebem instruções frequentes e limites impostos por figuras de autoridade (ex.: pais ou outros guardiões, cuidadores, professores). À medida que as crianças crescem, demandas diretas por figuras de autoridade tipicamente se tornam menos frequentes. Além disso, outros interagindo com crianças ou adolescentes com Transtorno Desafiador Opositor podem passar a evitar fazer demandas a eles devido à sua resposta negativa. Portanto, um diagnóstico não é excluído porque comportamentos oposicionais ou desafiadores ocorrem relativamente com pouca frequência, desde que caracterizem a maioria das interações com figuras de autoridade.
• Adultos com Transtorno Desafiador Opositor continuam a experimentar relacionamentos conflituosos com pais e membros da família e têm geralmente redes de apoio social mais pobres. Isso afeta o número e qualidade de suas amizades e relacionamentos românticos. Eles tipicamente lutam para funcionar no local de trabalho devido a dificuldades em suas interações com supervisores e colegas de trabalho.
• Características de irritabilidade e raiva (ex.: ser suscetível ou facilmente incomodado, perder a paciência, estar zangado e ressentido) são às vezes as características predominantes da apresentação clínica. Entretanto, irritabilidade e raiva sozinhas não são nem necessárias nem suficientes para o diagnóstico. Esses sintomas devem ser acompanhados por um padrão de comportamento acentuadamente não-complacente, desafiador e desobediente que é atípico para indivíduos de idade comparável e nível de desenvolvimento. A presença de irritabilidade e raiva crônicas é indicada usando o especificador correspondente.
• Transtorno Desafiador Opositor com irritabilidade-raiva crônica não é necessariamente mais severo ou raro que Transtorno Desafiador Opositor sem irritabilidade-raiva crônica. Em vez disso, Transtorno Desafiador Opositor com irritabilidade-raiva crônica identifica um padrão de desregulação do humor que pode variar em severidade de birras frequentes e prejudiciais a apresentações extremas da desregulação do humor.
• Indivíduos com Transtorno Desafiador Opositor podem apresentar com emoções prossociais limitadas. Ao avaliar para Transtorno Desafiador Opositor, o clínico deve também avaliar para emoções prossociais limitadas, e, se presentes, atribuir o especificador apropriado. Indivíduos com Transtorno Desafiador Opositor com emoções prossociais limitadas são mais propensos a exibir um padrão mais persistente e severo de comportamento antissocial que pode subsequentemente atender aos requisitos diagnósticos para Transtorno de Conduta-Dissocial.
• Transtorno Desafiador Opositor na infância frequentemente co-ocorre com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, Transtorno de Conduta-Dissocial, e transtornos internalizantes como Transtornos Depressivos ou Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo.

Fronteira com a Normalidade (Limiar):

• Não-complacência transitória, desafio e desobediência incluindo irritabilidade ou raiva podem ocorrer dentro da faixa normal de comportamento como parte do desenvolvimento típico ou em resposta a demandas aumentadas sobre a criança em desenvolvimento, mudanças no ambiente da criança (ex.: transição para nova escola ou cidade), ou como manifestação de ansiedade normativa no contexto de tarefas ou situações específicas (ex.: ir à escola e separar-se dos pais pela primeira vez). A presença de tais comportamentos não deve ser tomada como evidência para um diagnóstico presuntivo de Transtorno Desafiador-Opositor. Transtorno Desafiador-Opositor deve ser diagnosticado apenas quando há um padrão persistente de comportamento acentuadamente não-complacente, desafiador e desobediente que é atípico considerando a idade, gênero e contexto sociocultural do indivíduo.

Características do Curso:

• A heterogeneidade de apresentações no Transtorno Desafiador Opositor tem implicações clínicas e prognósticas significativas. O Transtorno Desafiador Opositor pode ser um precursor desenvolvimental para o desenvolvimento do Transtorno de Conduta-Dissocial, especialmente quando a apresentação do Transtorno Desafiador Opositor inclui comportamentos severamente desafiadores ou rancorosos/vingativos. Entretanto, muitas crianças com Transtorno Desafiador Opositor não desenvolvem subsequentemente Transtorno de Conduta-Dissocial.
• Um diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositor com irritabilidade e raiva crônicas está associado ao desenvolvimento subsequente de Transtornos Depressivos e Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo.

Apresentações Desenvolvimentais:

• A idade típica de início do Transtorno Desafiador Opositor é na meia infância com sintomas iniciais tipicamente aparecendo na idade pré-escolar. Sintomas raramente emergem pela primeira vez mais tarde que o início da adolescência.
• Taxas de prevalência do Transtorno Desafiador Opositor são estimadas em 3,3% entre crianças e adolescentes (6 – 18 anos). Embora as taxas sejam equivalentes entre meninos e meninas em idade pré-escolar assim como adolescentes e adultos, taxas mais altas são observadas entre meninos em idade escolar (proporção de 1,4:1). Algumas evidências sugerem que a prevalência geral do Transtorno Desafiador Opositor diminui começando na adolescência e idade adulta jovem.
• Transtorno Desafiador Opositor é mais comum entre crianças e adolescentes cujas famílias experimentaram interrupções substanciais nos relacionamentos de cuidado ou nas quais práticas parentais tendem a ser severas, inconsistentes ou negligentes.
• Embora comportamentos oposicionais e argumentativos sejam comuns em crianças tipicamente em desenvolvimento, diferentemente do Transtorno Desafiador Opositor, esses comportamentos tendem a ser transitórios e não impactam consistentemente e negativamente o funcionamento e desenvolvimento da criança.
• Transtorno Desafiador Opositor tem sido associado com maior rejeição por pares, conflito interpessoal intensificado e risco aumentado para dificuldades co-ocorrentes e subsequentes no ajustamento através da infância e idade adulta.

Características Relacionadas à Cultura:

• Há variação substancial na prevalência do Transtorno Desafiador Opositor através de culturas. Essas diferenças podem estar relacionadas a normas culturais referentes ao comportamento não-cooperativo ou desafiador em crianças. Por exemplo, culturas que valorizam altamente a obediência podem ter um limiar mais baixo para considerar o comportamento de uma criança como não-complacente, desafiador ou desobediente. Os comportamentos relevantes para atribuir um diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositor devem ser avaliados em relação a normas sociais, culturais e de subgrupo.
• Variação na prevalência do Transtorno Desafiador Opositor e Transtorno de Conduta-Dissocial através de grupos culturais pode estar relacionada a diferenças na estrutura familiar e comportamento. Prevalência mais baixa pode estar associada com práticas disciplinares mais rígidas em casa, forte ênfase na realização educacional ou ocupacional, e valores culturais que desaprovam um estilo de vida antissocial.

Características Relacionadas ao Sexo e/ou Gênero:

• A prevalência do Transtorno Desafiador Opositor é mais alta entre meninos em idade escolar do que meninas em idade escolar, mas não parece diferir por gênero em outros pontos ao longo da vida.

Fronteiras com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial):

• Fronteira com Transtorno de Conduta-Dissocial: Os problemas de comportamento associados ao Transtorno Desafiador Opositor são amplamente caracterizados por conflito interpessoal com figuras de autoridade e dificuldade em conviver com outros. Em contraste, o Transtorno de Conduta-Dissocial é caracterizado por um padrão repetitivo e persistente de comportamento mais severo e dissocial no qual os direitos básicos de outros ou normas, regras ou leis sociais ou culturais apropriadas para a idade são violados (ex.: agressão contra pessoas ou animais, destruição de propriedade, engano ou roubo, violações sérias de regras). Entretanto, indivíduos com Transtorno de Conduta-Dissocial frequentemente demonstram uma gama ou história de problemas de comportamento que podem incluir as dificuldades interpessoais características do Transtorno Desafiador Opositor. Ambos os diagnósticos podem ser dados se os requisitos diagnósticos completos são atendidos para cada um.
• Fronteira com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade: Indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade frequentemente têm dificuldade seguindo direções, cumprindo regras e convivendo com outros. Quando esses comportamentos disruptivos são melhor explicados por desatenção ou hiperatividade-impulsividade (ex.: falha em seguir direções longas e complicadas, dificuldade permanecer sentado ou manter-se na tarefa quando solicitado), Transtorno Desafiador Opositor não deve ser diagnosticado. No Transtorno Desafiador Opositor, o padrão de não-complacência é caracterizado por desobediência, além de problemas com atenção e inibição comportamental. Entretanto, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e Transtorno Desafiador Opositor comumente co-ocorrem e ambos os diagnósticos podem ser dados se os requisitos diagnósticos completos são atendidos para ambos os transtornos.
• Fronteira com Transtorno do Espectro Autista: Comportamentos não-complacentes e outros comportamentos disruptivos característicos do Transtorno Desafiador Opositor devem ser distinguidos de problemas de comportamento que são comuns entre indivíduos com Transtorno do Espectro Autista. A diferença chave é que, no Transtorno do Espectro Autista, comportamentos disruptivos estão frequentemente associados com fatores ambientais específicos (ex.: mudança súbita na rotina, estimulação sensorial aversiva), ou a não-complacência é uma consequência dos sintomas centrais desse transtorno (ex.: déficits de comunicação social, padrões restritos, repetitivos, inflexíveis de comportamento, sensibilidades sensoriais) em vez de refletir uma intenção de ser provocativo ou rancoroso. Indivíduos com Transtorno Desafiador Opositor não exibem tipicamente os déficits de comunicação social e padrões restritos, repetitivos e inflexíveis de comportamento, interesses ou atividades que são característicos do Transtorno do Espectro Autista.
• Fronteira com Transtornos de Humor: É comum, particularmente em crianças e adolescentes, padrões de não-complacência e sintomas de irritabilidade/raiva ocorrerem como uma característica de um Episódio de Humor. Especificamente, não-complacência pode resultar de vários sintomas depressivos (ex.: interesse ou prazer diminuído em atividades, dificuldade de concentração, desesperança, retardo psicomotor, energia reduzida). Durante Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos, indivíduos são menos propensos a seguir regras e cumprir direções. Além disso, em crianças e adolescentes, humor depressivo, maníaco ou hipomaníaco pode se manifestar como irritabilidade. Quando os problemas de comportamento ocorrem inteiramente no contexto de Episódios de Humor, um diagnóstico separado de Transtorno Desafiador Opositor não deve ser atribuído.
• Fronteira com Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo: Em crianças e adolescentes, sintomas de Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo podem às vezes se manifestar como não-complacência, desafio e desobediência incluindo irritabilidade ou raiva. Por exemplo, crianças podem exibir explosões de raiva e recusar-se a cumprir pedidos quando apresentadas com uma tarefa ou situação que as faz sentir ansiosas (ex.: quando uma criança com Transtorno de Ansiedade Social é solicitada a fazer uma apresentação na classe). Esses comportamentos são tipicamente uma manifestação de um desejo por parte da criança ou adolescente de evitar a situação ou estímulo temido. Além disso, crianças e adolescentes com Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo não exibem tipicamente comportamento provocativo, rancoroso ou vingativo. Se o comportamento desafiador ocorre apenas em resposta a situações ou estímulos que provocam ansiedade, medo ou pânico, Transtorno Desafiador Opositor não deve ser diagnosticado.
• Fronteira com Transtorno Explosivo Intermitente: Explosões severas de temperamento que ocorrem regularmente e são grosseiramente desproporcionais em intensidade ou duração à provocação são o sintoma central do Transtorno Explosivo Intermitente mas podem também ocorrer no contexto do Transtorno Desafiador Opositor com irritabilidade-raiva crônica. Indivíduos com Transtorno Desafiador Opositor com irritabilidade-raiva crônica tipicamente exibem outras características do Transtorno Desafiador Opositor, incluindo comportamentos desafiadores, teimosos ou vingativos, que não são característicos do Transtorno Explosivo Intermitente. Além disso, indivíduos com Transtorno Explosivo Intermitente são mais propensos a exibir agressão física significativa.