Hérnia inguinal

História

Uma hérnia inguinal é uma protrusão do conteúdo abdominal através de uma área fraca na parede abdominal inferior no canal inguinal. As hérnias inguinais são classificadas como diretas ou indiretas com base em sua relação com os vasos epigástricos inferiores.

Epidemiologia

• As hérnias inguinais são o tipo mais comum de hérnia, representando aproximadamente 75% de todas as hérnias da parede abdominal
• A prevalência ao longo da vida é de aproximadamente 27% em homens e 3% em mulheres
• O pico de incidência ocorre na infância (primeiro ano de vida) e na idade adulta (após os 40 anos)
• As hérnias inguinais indiretas são mais comuns em crianças e adultos jovens
• As hérnias inguinais diretas são mais comuns em adultos mais velhos

Fatores de Risco

Fatores não modificáveis:

• Sexo masculino
• Idade avançada
• História familiar de hérnia inguinal
• Nascimento prematuro
• Baixo peso ao nascer

Fatores modificáveis:

• Aumento da pressão intra-abdominal:
• Constipação crônica
• Tosse crônica
• Levantamento de peso
• Obesidade
• Tabagismo (enfraquece o tecido conjuntivo)
• Gravidez

Fisiopatologia

O canal inguinal é uma passagem oblíqua na parede abdominal anterior inferior que se estende da espinha ilíaca anterior superior ao tubérculo púbico. Nos homens, contém o cordão espermático; nas mulheres, contém o ligamento redondo do útero.

Hérnias Inguinais Indiretas:

• Ocorrem lateralmente aos vasos epigástricos inferiores
• Passam através do anel inguinal profundo
• Seguem o cordão espermático através do canal inguinal
• Podem se estender para o escroto nos homens
• Frequentemente congênitas devido ao fechamento incompleto do processo vaginal

Hérnias Inguinais Diretas:

• Ocorrem medialmente aos vasos epigástricos inferiores
• Protruem através da parede posterior enfraquecida do canal inguinal (triângulo de Hesselbach)
• Raramente se estendem para o escroto
• Geralmente adquiridas devido ao enfraquecimento da parede abdominal relacionado à idade

Apresentação Clínica

Sintomas:

• Protuberância ou inchaço na região inguinal
• Dor ou desconforto na região inguinal, especialmente com:
• Levantamento de peso
• Flexão
• Tosse ou espirros
• A dor pode irradiar para o escroto nos homens
• Sensação de peso ou pressão na região inguinal
• Sintomas frequentemente pioram no final do dia

Sinais Físicos:

• Massa palpável na região inguinal que:
• Aumenta com manobras de Valsalva
• Pode ser redutível quando o paciente está em decúbito dorsal
• Pode se tornar mais proeminente quando em pé
• Impulso palpável com tosse
• Nos homens, a massa pode se estender para o escroto

Complicações:

#### Encarceramento:

• A hérnia não pode ser reduzida
• Pode causar obstrução intestinal
• Requer avaliação médica urgente

#### Estrangulamento:

• Comprometimento do suprimento sanguíneo para o conteúdo herniado
• Apresenta-se com:
• Dor intensa
• Náuseas e vômitos
• Massa não redutível e sensível
• Emergência cirúrgica

Diagnóstico

Avaliação Clínica:

• História detalhada incluindo início dos sintomas, fatores agravantes
• Exame físico com o paciente em pé e em decúbito dorsal
• Palpação durante manobras de Valsalva

Estudos de Imagem:

Geralmente não são necessários para hérnias inguinais óbvias, mas podem ser úteis em casos duvidosos:

#### Ultrassom:

• Não invasivo e prontamente disponível
• Útil para avaliar hérnias ocultas
• Operador-dependente

#### Tomografia Computadorizada (TC):

• Excelente para avaliar anatomia e conteúdo da hérnia
• Útil para planejamento cirúrgico
• Pode identificar complicações

#### Ressonância Magnética (RM):

• Melhor contraste de tecidos moles
• Útil para hérnias complexas ou recorrentes
• Mais cara e menos disponível

Diagnóstico Diferencial

• Hérnia femoral
• Hidrocele
• Varicocele
• Linfoadenopatia inguinal
• Lipoma
• Cisto sebáceo
• Torção testicular (em homens jovens)
• Abscesso do psoas
• Aneurisma da artéria femoral

Tratamento

Tratamento Conservador:

Geralmente recomendado apenas para:

• Pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos
• Pacientes com alto risco cirúrgico
• Hérnias pequenas e redutíveis

#### Medidas Conservadoras:

• Observação
• Uso de cinta herniária (alívio temporário dos sintomas)
• Modificações do estilo de vida:
• Perda de peso
• Cessação do tabagismo
• Tratamento da constipação
• Evitar levantamento de peso pesado

Tratamento Cirúrgico:

A cirurgia é o tratamento definitivo e é recomendada para:

• Hérnias sintomáticas
• Hérnias grandes
• Hérnias encarceradas ou estranguladas
• Pacientes jovens e ativos

#### Técnicas Cirúrgicas:

##### Reparo Aberto:

Técnica de Lichtenstein:

• Padrão ouro para reparo aberto
• Usa tela de polipropileno para reforço
• Baixa taxa de recorrência
• Pode ser realizada sob anestesia local

Reparo de Shouldice:

• Técnica de sutura primária
• Taxas de recorrência ligeiramente mais altas
• Reservada para casos selecionados

##### Reparo Laparoscópico:

Reparo Extraperitoneal Total (TEP):

• Abordagem totalmente extraperitoneal
• Tela colocada no espaço pré-peritoneal
• Excelente para hérnias bilaterais ou recorrentes

Reparo Inguinal Pré-peritoneal Transabdominal (TAPP):

• Violação da cavidade peritoneal
• Boa visualização da anatomia
• Maior risco de lesão de órgãos intra-abdominais

#### Vantagens do Reparo Laparoscópico:

• Menor dor pós-operatória
• Retorno mais rápido às atividades
• Melhor para hérnias bilaterais
• Menor taxa de infecção da ferida

#### Desvantagens do Reparo Laparoscópico:

• Requer anestesia geral
• Curva de aprendizado mais longa
• Custo mais alto
• Risco de lesão de órgãos intra-abdominais

Cuidados Pós-Operatórios

Cuidados Imediatos:

• Monitoramento dos sinais vitais
• Controle da dor
• Avaliação de complicações precoces

Instruções de Alta:

• Cuidados com a ferida
• Restrições de atividade:
• Evitar levantamento de peso pesado por 4-6 semanas
• Retorno gradual às atividades normais
• Sinais de alerta para procurar atendimento médico

Acompanhamento:

• Consulta de retorno em 1-2 semanas
• Avaliação a longo prazo para recorrência

Complicações Cirúrgicas

Complicações Precoces:

• Sangramento/hematoma
• Infecção da ferida
• Retenção urinária
• Lesão de órgãos adjacentes

Complicações Tardias:

• Dor crônica
• Recorrência da hérnia
• Contratura da tela
• Lesão nervosa (dormência, parestesias)

Prognóstico

• As taxas de sucesso cirúrgico são altas (>95%)
• As taxas de recorrência são baixas com técnicas modernas:
• Lichtenstein: 1-3%
• Laparoscópica: 1-4%
• A maioria dos pacientes retorna às atividades normais dentro de 2-4 semanas
• A dor crônica ocorre em aproximadamente 5-10% dos pacientes

Prevenção

Embora muitas hérnias inguinais sejam inevitáveis devido a fatores genéticos, algumas medidas podem reduzir o risco:

• Manutenção de peso corporal saudável
• Exercício regular para fortalecer os músculos centrais
• Técnicas adequadas de levantamento de peso
• Cessação do tabagismo
• Tratamento da constipação crônica
• Controle da tosse crônica