Telangiectasia hemorrágica hereditária

Definição

Doença de Rendu-Osler-Weber, também chamada de telangiectasia hemorrágica hereditária (THH), é um transtorno da angiogênese levando a dilatações arteriovenosas: telangiectasias hemorrágicas cutâneo-mucosas e shunts viscerais. A prevalência varia de 1/5000 a 1/8000. Os sinais clínicos mais comuns incluem epistaxe crônica, que causa anemia algumas vezes desde a infância e telangiectasia cutânea ou mucosa (em localizações típicas), se apresentando durante a idade adulta e aumentando com a idade. Malformações arteriovenosas viscerais (MAV) são tanto assintomáticas ou levam a complicações que produzem uma alta variedade de manifestações: MAV pulmonares manifestam com abscessos cerebrais ou ataques isquêmicos transitórios, sinais de hipóxia crônica ou ruptura hemorrágica; MAV do sistema nervoso central pode levar a sinais de baixa compressão ou podem ser hemorrágicos; MAV hepática, que pode permanecer latente por um longo período, se torna clinicamente grave em uma proporção limitada de pacientes e pode levar ao hiperfluxo cardíaco, hipertensão portal, hipertensão pulmonar ou angiocolite pseudo-obstrutiva; MAV digestiva hemorrágica aumenta com a idade e piora a anemia crônica. THH é um transtorno genético devido a mutações primariamente em dois genes. ACVRL1 e ENG, envolvendo a via de sinalização do fator de crescimento transformador (TGF)-beta. Homeostase angiogênica vascular dos capilares é alterada, o que leva a uma neovascularização excessiva (telangiectasia sucessiva e progressiva e fístulas arteriovenosas). Em alguns raros casos, o gene SMAD4 é mutado e resulta em THH associada a polipose juvenil (ver esse termo). A transmissão é autossômica dominante. A penetrância é quase completa após os 50 anos de idade. O diagnóstico é clinico e baseado nos critérios de Curaçao: epistaxe recorrente, telangiectasia cutâneo/mucosa e a natureza hereditária dos sinais. Envolvimento visceral pulmonar, hepático ou neurológico pode substituir um dos sinais prévios. O teste genético é disponível e, na presença dos sinais clínicos característicos, incluindo envolvimento visceral, confirma o diagnóstico pela identificação da mutação familiar. O diagnóstico diferencial inclui a síndrome CREST, hipertensão arterial pulmonar (ver esses termos) e telangiectasia benigna hereditária. Diagnóstico pré-natal não é recomendado, exceto em casos graves. O tratamento da doença consiste em manejo da anemia, assim como da prevenção e tratamento da epistaxe. O tratamento da MAV depende da detecção precoce e oclusão, geralmente por radiologia intervencionista, dependendo da localização. Em casos de doença hepática, o transplante hepático pode ser necessário até que drogas angiogênicas, como a talidomida e anticorpos anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) sejam comprovadamente eficazes e aceitos. A maioria dos pacientes tem expectativa de vida normal, a qual depende do envolvimento visceral. Mortes relacionadas à gravidez já foram descritas em pacientes em que as fístulas arteriovenosas permaneceram não diagnosticadas.

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