Infecção por Escherichia coli Enterohemorrágica (CID-11: 1A03.3)

1. Introdução

A infecção por Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC) representa uma das formas mais graves de gastroenterite bacteriana, com potencial para complicações sistêmicas significativas. Esta condição é causada por cepas específicas de E. coli que produzem toxinas poderosas conhecidas como verotoxinas ou toxinas do tipo Shiga, denominadas assim devido à sua semelhança estrutural e funcional com as toxinas produzidas pela Shigella dysenteriae.

O sorotipo mais conhecido e clinicamente relevante é o E. coli O157:H7, embora outros sorotipos não-O157 também possam causar doença grave. A característica distintiva desta infecção é sua capacidade de evoluir de sintomas gastrointestinais inicialmente moderados para manifestações potencialmente fatais, incluindo colite hemorrágica e síndrome hemolítico-urêmica (SHU).

A importância clínica desta condição transcende a mera gastroenterite. A EHEC é responsável por surtos alimentares que podem afetar centenas de pessoas simultaneamente, geralmente associados ao consumo de carne mal cozida, vegetais contaminados ou água não tratada. A mortalidade, embora relativamente baixa em adultos saudáveis, aumenta significativamente em populações vulneráveis, particularmente crianças pequenas e idosos.

A codificação precisa desta condição no CID-11 sob o código 1A03.3 é essencial para vigilância epidemiológica, rastreamento de surtos, planejamento de recursos de saúde pública e pesquisa clínica. A distinção adequada entre os diferentes patotipos de E. coli permite intervenções direcionadas e monitoramento apropriado de complicações específicas associadas à EHEC.

2. Código CID-11 Correto

Código: 1A03.3

Descrição: Infecção por Escherichia coli enterohemorrágica

Categoria pai: 1A03 - Infecções intestinais por Escherichia coli

Definição oficial: Infecção por Escherichia coli causada por cepas de E. coli enterohemorrágica (EHEC) que produzem toxinas, conhecidas como verotoxinas ou toxinas do tipo Shiga, devido à sua semelhança com as toxinas produzidas pela Shigella dysenteriae. Os sintomas das doenças causadas pela EHEC incluem cólicas abdominais e diarreia que podem, em alguns casos, progredir para diarreia com sangue (colite hemorrágica). Febre e vômito também podem ocorrer.

Este código faz parte da estrutura hierárquica do CID-11 que organiza as infecções intestinais por E. coli de acordo com seus mecanismos patogênicos específicos. A classificação 1A03.3 permite identificação precisa de casos que envolvem produção de toxinas Shiga, diferenciando-os de outros patotipos de E. coli que causam doença através de mecanismos distintos como adesão, invasão ou produção de enterotoxinas.

A correta aplicação deste código facilita o reconhecimento de padrões epidemiológicos, identificação precoce de surtos e implementação de medidas de controle de infecção apropriadas. Também permite aos sistemas de saúde monitorar tendências de resistência antimicrobiana e avaliar a eficácia de intervenções preventivas.

3. Quando Usar Este Código

O código 1A03.3 deve ser utilizado em situações clínicas específicas onde há confirmação ou forte suspeita de infecção por E. coli produtora de toxinas Shiga. Abaixo estão cenários práticos detalhados:

Cenário 1: Diarreia sanguinolenta com confirmação laboratorial Paciente apresenta quadro de diarreia inicialmente aquosa que evolui para fezes francamente sanguinolentas após 2-3 dias, acompanhado de cólicas abdominais intensas. Cultura de fezes ou teste de PCR confirma presença de E. coli O157:H7 ou outro sorotipo produtor de toxina Shiga. A febre está ausente ou é baixa, característica que ajuda a diferenciar de outras infecções bacterianas invasivas.

Cenário 2: Colite hemorrágica documentada por colonoscopia Paciente com diarreia sanguinolenta persistente submetido a colonoscopia que revela inflamação colônica significativa com áreas de hemorragia mucosa. Biópsia ou cultura de fezes identifica E. coli enterohemorrágica. Este cenário é comum quando o diagnóstico inicial é incerto e investigação endoscópica é necessária para excluir outras causas de colite.

Cenário 3: Surto alimentar com múltiplos casos relacionados Grupo de pessoas que consumiu alimento comum (hambúrguer mal passado, vegetais crus) desenvolve sintomas gastrointestinais similares. Investigação epidemiológica identifica E. coli produtora de toxina Shiga na fonte alimentar e em amostras de pacientes afetados. Todos os casos confirmados devem receber o código 1A03.3, mesmo aqueles com sintomas mais leves.

Cenário 4: Síndrome hemolítico-urêmica precedida por gastroenterite Criança que apresentou diarreia sanguinolenta 5-10 dias antes desenvolve sinais de síndrome hemolítico-urêmica (anemia hemolítica, trombocitopenia, insuficiência renal aguda). Testes sorológicos ou de fezes confirmam infecção recente por EHEC. Neste caso, tanto o código 1A03.3 quanto códigos para SHU devem ser utilizados.

Cenário 5: Detecção de toxina Shiga em fezes sem isolamento bacteriano Paciente com quadro clínico compatível (diarreia sanguinolenta, cólicas abdominais) cujo teste de fezes detecta genes de toxina Shiga (stx1 ou stx2) por métodos moleculares, mesmo sem isolamento da bactéria em cultura. A detecção molecular de toxinas é suficiente para justificar o código 1A03.3.

Cenário 6: Infecção confirmada com manifestação atípica Paciente idoso ou imunocomprometido com infecção documentada por EHEC que apresenta sintomas gastrointestinais menos típicos, como diarreia sem sangue visível, mas com evidência laboratorial de sangue oculto nas fezes e confirmação microbiológica de E. coli produtora de toxina Shiga.

4. Quando NÃO Usar Este Código

É fundamental distinguir situações onde o código 1A03.3 não é apropriado, mesmo na presença de infecção por E. coli:

Infecções por outros patotipos de E. coli: Quando a cultura ou testes moleculares identificam E. coli enteropatogênica (EPEC), enterotoxigênica (ETEC), enteroinvasiva (EIEC) ou enteroagregativa (EAEC), códigos específicos dentro da categoria 1A03 devem ser utilizados. A ausência de genes para toxina Shiga ou verotoxina exclui o diagnóstico de EHEC.

Diarreia sanguinolenta de outras etiologias: Colite por Shigella, Campylobacter, Salmonella ou Clostridium difficile pode apresentar quadro clínico similar. A diferenciação requer confirmação laboratorial específica. Não se deve presumir EHEC apenas pela presença de sangue nas fezes sem testes confirmatórios.

Colite inflamatória intestinal: Doença de Crohn ou retocolite ulcerativa podem manifestar-se com diarreia sanguinolenta e cólicas abdominais. A história clínica, achados endoscópicos característicos e ausência de patógeno identificado direcionam para códigos de doenças inflamatórias intestinais.

Colonização assintomática: Indivíduos que eliminam E. coli produtora de toxina Shiga nas fezes sem sintomas clínicos não devem receber o código 1A03.3. Portadores assintomáticos identificados durante rastreamento de contatos em surtos requerem documentação diferente.

Infecção por E. coli não especificada: Quando há confirmação de E. coli em cultura de fezes mas sem caracterização do patotipo ou detecção de fatores de virulência, códigos mais gerais devem ser utilizados até que testes adicionais esclareçam a natureza da cepa.

5. Passo a Passo da Codificação

Passo 1: Avaliar critérios diagnósticos

A confirmação diagnóstica de infecção por EHEC requer combinação de manifestações clínicas e confirmação laboratorial. Clinicamente, busque a tríade característica: diarreia que evolui para sanguinolenta, cólicas abdominais intensas e febre ausente ou baixa (geralmente abaixo de 38.5°C). A história epidemiológica é crucial: investigar consumo de alimentos de risco nas últimas 72 horas a 10 dias.

Laboratorialmente, o diagnóstico pode ser estabelecido através de: cultura de fezes em meios seletivos (ágar MacConkey-sorbitol para O157:H7), testes imunológicos para detecção de toxinas Shiga, PCR para genes stx1 e stx2, ou sorotipagem de isolados de E. coli. Testes moleculares modernos permitem detecção rápida mesmo quando a cultura é negativa.

Avaliações complementares incluem hemograma completo (para detectar anemia, leucocitose ou trombocitopenia), função renal (ureia e creatinina), eletrólitos e análise de urina. Estes exames são essenciais para identificar complicações precoces, particularmente síndrome hemolítico-urêmica.

Passo 2: Verificar especificadores

Embora o código 1A03.3 não tenha subdivisões formais no CID-11, a documentação clínica deve especificar: sorotipo identificado (O157:H7 ou não-O157), gravidade da apresentação (diarreia simples versus colite hemorrágica), presença de complicações (SHU, púrpura trombocitopênica trombótica), e contexto epidemiológico (caso esporádico versus relacionado a surto).

A duração dos sintomas também deve ser registrada, pois a maioria dos casos resolve em 5-10 dias, mas complicações podem surgir após resolução aparente da diarreia. Documentar a evolução temporal auxilia no reconhecimento de padrões e identificação de casos de alto risco.

Passo 3: Diferenciar de outros códigos

1A03.0 - Infecção por Escherichia coli enteropatogênica (EPEC): Causa diarreia aquosa sem sangue, principalmente em lactentes. Mecanismo patogênico envolve adesão à mucosa intestinal sem produção de toxinas Shiga. Febre pode estar presente. Testes laboratoriais não detectam genes stx.

1A03.1 - Infecção por Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC): Principal causa de diarreia do viajante. Produz enterotoxinas termolábeis ou termoestáveis, não toxinas Shiga. Apresenta-se com diarreia aquosa profusa sem sangue, cólicas e ocasionalmente vômitos. Raramente causa febre ou complicações sistêmicas.

1A03.2 - Infecção por Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC): Causa disenteria similar à shigelose, com febre alta, diarreia sanguinolenta e sintomas sistêmicos proeminentes. Mecanismo envolve invasão de células epiteliais, não produção de toxinas. A febre alta ajuda a diferenciar de EHEC.

A diferenciação definitiva requer testes laboratoriais específicos que identifiquem fatores de virulência característicos de cada patotipo.

Passo 4: Documentação necessária

A documentação adequada deve incluir:

Checklist obrigatório:

Descrição detalhada dos sintomas gastrointestinais (frequência, consistência, presença de sangue)
Cronologia precisa do início e evolução dos sintomas
História alimentar e epidemiológica das últimas duas semanas
Resultados de cultura de fezes ou testes moleculares confirmando EHEC
Identificação do sorotipo quando disponível
Resultados de testes de toxina Shiga (imunológicos ou moleculares)
Avaliação de complicações (função renal, hemograma)
Medidas terapêuticas implementadas
Orientações sobre precauções de contato e notificação de saúde pública

Esta documentação completa não apenas justifica a codificação, mas também facilita investigações epidemiológicas e rastreamento de contatos.

6. Exemplo Prático Completo

Caso Clínico:

Paciente do sexo masculino, 42 anos, previamente hígido, procura atendimento médico com queixa de diarreia há 4 dias. Relata que inicialmente apresentou fezes líquidas sem sangue, acompanhadas de cólicas abdominais moderadas. Nas últimas 24 horas, notou presença de sangue vivo nas evacuações, que se tornaram mais frequentes (8-10 episódios/dia). As cólicas intensificaram-se significativamente, localizando-se principalmente em região periumbilical e fossa ilíaca esquerda.

Ao exame físico, paciente encontra-se desidratado (mucosas secas, turgor cutâneo diminuído), aferido temperatura axilar de 37.8°C, abdome doloroso à palpação difusa sem sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos aumentados. Não há massas palpáveis ou visceromegalias.

Na anamnese direcionada, paciente relata ter participado de churrasco familiar há 6 dias, onde consumiu hambúrgueres que estavam "rosados por dentro". Outros familiares que participaram do evento apresentaram sintomas gastrointestinais leves.

Foram solicitados exames laboratoriais: hemograma mostrou leucócitos 12.000/mm³ com desvio à esquerda, hemoglobina 14.2 g/dL, plaquetas 180.000/mm³. Função renal normal (creatinina 0.9 mg/dL, ureia 32 mg/dL). Eletrólitos dentro da normalidade.

Cultura de fezes foi coletada e enviada para análise. Teste rápido por imunocromatografia para detecção de toxina Shiga foi positivo. Posteriormente, PCR confirmou presença de genes stx2 e eae. Cultura em ágar MacConkey-sorbitol identificou colônias não fermentadoras de sorbitol, posteriormente confirmadas como E. coli O157:H7.

Codificação Passo a Passo:

Análise dos critérios:

Critérios clínicos atendidos: Diarreia evolutiva para sanguinolenta, cólicas abdominais intensas, febre baixa/ausente
Critérios epidemiológicos: Exposição a alimento de risco (carne mal cozida) no período de incubação apropriado (3-8 dias)
Critérios laboratoriais: Detecção de toxina Shiga, confirmação molecular de genes stx, isolamento de E. coli O157:H7

Código escolhido: 1A03.3 - Infecção por Escherichia coli enterohemorrágica

Justificativa completa:

O código 1A03.3 é apropriado porque há confirmação definitiva de infecção por E. coli produtora de toxina Shiga através de múltiplos métodos (teste rápido, PCR, cultura). A apresentação clínica é característica de EHEC: diarreia que evolui para sanguinolenta, cólicas intensas, febre ausente/baixa. A história epidemiológica (consumo de carne mal cozida) é consistente com via de transmissão típica.

Códigos complementares:

E86 - Depleção de volume (desidratação) - para documentar complicação presente
Código Z para história de exposição a alimento contaminado, se disponível no sistema de registro

Plano de seguimento: Paciente foi orientado sobre hidratação adequada, evitar uso de antidiarreicos e antibióticos (que podem aumentar risco de SHU), retornar imediatamente se desenvolver diminuição do débito urinário, palidez ou petéquias. Monitoramento laboratorial de função renal e hemograma programado para 48-72 horas. Notificação às autoridades de saúde pública foi realizada para investigação epidemiológica do evento familiar.

7. Códigos Relacionados e Diferenciação

Dentro da Mesma Categoria:

1A03.0 - Infecção por Escherichia coli enteropatogênica

Quando usar vs. 1A03.3: Utilize 1A03.0 quando há confirmação de EPEC típica ou atípica, caracterizada por padrão de adesão localizada à mucosa intestinal. A apresentação clínica típica é diarreia aquosa persistente em lactentes e crianças pequenas, sem progressão para diarreia sanguinolenta.

Diferença principal: EPEC não produz toxinas Shiga. O mecanismo patogênico envolve lesões de adesão e apagamento (attaching and effacing) mediadas pela ilha de patogenicidade LEE, sem as consequências sistêmicas graves associadas às toxinas Shiga. Testes moleculares detectam gene eae mas não genes stx.

1A03.1 - Infecção por Escherichia coli enterotoxigênica

Quando usar vs. 1A03.3: Aplique 1A03.1 quando há identificação de ETEC produtora de enterotoxinas termolábeis (LT) ou termoestáveis (ST). Clinicamente manifesta-se como diarreia aquosa profusa, frequentemente em contexto de viagem a áreas endêmicas ou consumo de água/alimentos contaminados.

Diferença principal: ETEC causa diarreia secretória através de enterotoxinas que alteram transporte de eletrólitos, não através de citotoxicidade. Não há progressão para diarreia sanguinolenta ou complicações sistêmicas como SHU. A diarreia é aquosa, não inflamatória, e autolimitada (3-5 dias).

1A03.2 - Infecção por Escherichia coli enteroinvasiva

Quando usar vs. 1A03.3: Use 1A03.2 quando EIEC é identificada, causando síndrome disenteriforme com invasão de células epiteliais colônicas. Apresentação clínica inclui febre alta, diarreia sanguinolenta com muco, tenesmo e sintomas sistêmicos proeminentes.

Diferença principal: EIEC invade células intestinais similar à Shigella, causando inflamação colônica intensa com febre alta. A febre significativa (geralmente acima de 38.5°C) contrasta com a febre baixa/ausente típica de EHEC. Não produz toxinas Shiga e raramente causa complicações renais.

Diagnósticos Diferenciais:

Shigelose: Pode ser confundida com EHEC devido a diarreia sanguinolenta, mas geralmente apresenta febre alta, tenesmo intenso e sintomas sistêmicos mais pronunciados. Cultura diferencia Shigella de E. coli.

Colite por Campylobacter: Causa diarreia sanguinolenta com febre, mas cultura em meios específicos e microscopia (bacilos curvos móveis) permitem diferenciação.

Colite pseudomembranosa (C. difficile): Geralmente ocorre após uso de antibióticos, com detecção de toxinas de C. difficile em fezes. Colonoscopia pode mostrar pseudomembranas características.

Doença inflamatória intestinal: História crônica ou recorrente, achados endoscópicos característicos (úlceras profundas, padrão de envolvimento) e histopatologia específica diferenciam de infecção aguda.

8. Diferenças com CID-10

No CID-10, a infecção por E. coli enterohemorrágica era codificada como A04.3 - Infecção por Escherichia coli enterohemorrágica. A transição para o CID-11 trouxe mudanças estruturais significativas na organização das infecções intestinais por E. coli.

Principais mudanças na CID-11:

A estrutura hierárquica foi reorganizada, criando a categoria pai 1A03 especificamente para infecções intestinais por E. coli, com subdivisões mais claras baseadas em patotipos. No CID-10, havia menos especificidade na diferenciação entre os diferentes mecanismos patogênicos de E. coli diarreiogênica.

O CID-11 adota nomenclatura mais alinhada com a literatura científica atual, enfatizando a produção de toxinas Shiga como característica definitória. A definição expandida no CID-11 menciona explicitamente verotoxinas e a relação com toxinas de Shigella dysenteriae, proporcionando maior clareza conceitual.

Impacto prático dessas mudanças:

A codificação mais específica no CID-11 facilita vigilância epidemiológica diferenciada entre patotipos de E. coli, permitindo rastreamento mais preciso de surtos de EHEC versus outros tipos de E. coli diarreiogênica. Sistemas de saúde podem agora distinguir claramente casos de EHEC (com risco de SHU) de ETEC (geralmente benigna) nos registros eletrônicos.

A transição requer atualização de sistemas informatizados e treinamento de codificadores para aplicar corretamente a nova estrutura. Estudos epidemiológicos que comparam dados históricos (CID-10) com dados atuais (CID-11) devem considerar essas mudanças na classificação para garantir comparabilidade adequada.

9. Perguntas Frequentes

Como é feito o diagnóstico definitivo de infecção por EHEC?

O diagnóstico definitivo requer confirmação laboratorial através de cultura de fezes em meios seletivos, testes imunológicos para detecção de toxinas Shiga, ou métodos moleculares (PCR) que identificam genes de toxina Shiga (stx1 e stx2). Métodos moleculares modernos oferecem maior sensibilidade e rapidez, detectando DNA bacteriano mesmo quando a cultura é negativa. A combinação de apresentação clínica característica (diarreia sanguinolenta, cólicas intensas, febre baixa/ausente) com testes laboratoriais positivos estabelece o diagnóstico. Sorotipagem adicional pode identificar cepas específicas como O157:H7, mas não é necessária para diagnóstico inicial.

O tratamento está disponível em sistemas de saúde públicos?

O manejo de infecção por EHEC está amplamente disponível em sistemas de saúde públicos, embora seja principalmente suportivo. O tratamento consiste em hidratação adequada (oral ou intravenosa conforme gravidade), correção de distúrbios eletrolíticos e monitoramento cuidadoso para detecção precoce de complicações. Antibióticos são geralmente contraindicados, pois estudos demonstram que podem aumentar o risco de síndrome hemolítico-urêmica ao promover liberação de toxinas. Casos complicados com SHU podem requerer diálise, transfusões e cuidados intensivos, disponíveis em centros de referência. A maioria dos casos não complicados pode ser gerenciada ambulatorialmente com acompanhamento clínico regular.

Quanto tempo dura o tratamento e a recuperação?

A duração da doença varia conforme gravidade. Casos não complicados geralmente apresentam resolução dos sintomas em 5-10 dias com tratamento suportivo. A diarreia sanguinolenta tipicamente melhora após 4-7 dias, embora eliminação bacteriana nas fezes possa persistir por 2-3 semanas. Pacientes devem ser acompanhados por pelo menos 2-3 semanas após início dos sintomas para monitorar possível desenvolvimento de SHU, que pode ocorrer até 10 dias após início da diarreia. Casos complicados com SHU requerem tratamento prolongado, com recuperação da função renal podendo levar semanas a meses. Alguns pacientes podem desenvolver sequelas renais crônicas necessitando acompanhamento a longo prazo.

Este código pode ser usado em atestados médicos e documentação trabalhista?

Sim, o código 1A03.3 pode e deve ser utilizado em atestados médicos, declarações de afastamento e documentação trabalhista quando apropriado. A infecção por EHEC justifica afastamento de atividades, particularmente para profissionais que manipulam alimentos, trabalham em saúde ou educação infantil, devido ao risco de transmissão. O período de afastamento deve considerar resolução dos sintomas e, em algumas situações, culturas de fezes negativas antes do retorno a atividades de risco. A documentação deve especificar "infecção intestinal bacteriana" sem necessariamente detalhar o patógeno específico, respeitando privacidade do paciente enquanto fornece justificativa médica adequada.

Quais são os riscos de transmissão e quanto tempo a pessoa permanece contagiosa?

A transmissão ocorre principalmente por via fecal-oral, através de alimentos contaminados (carne mal cozida, vegetais crus, leite não pasteurizado), água contaminada ou contato pessoa-a-pessoa. A dose infectante é muito baixa (10-100 organismos), facilitando transmissão. Pacientes permanecem contagiosos enquanto eliminam a bactéria nas fezes, tipicamente 1-3 semanas após início dos sintomas, embora crianças possam eliminar por períodos mais prolongados. Precauções de higiene rigorosas (lavagem de mãos, desinfecção de superfícies, manipulação adequada de roupas e materiais contaminados) são essenciais durante todo o período sintomático e até confirmação de eliminação bacteriana cessada.

Crianças e idosos têm maior risco de complicações?

Sim, crianças menores de 5 anos e idosos acima de 65 anos apresentam risco significativamente aumentado de complicações graves, particularmente síndrome hemolítico-urêmica. Em crianças pequenas, o risco de desenvolver SHU após infecção por EHEC pode chegar a 10-15% dos casos, comparado a menos de 5% em adultos saudáveis. Idosos têm maior risco de desidratação grave, complicações cardiovasculares e mortalidade. Estes grupos etários requerem monitoramento mais intensivo, incluindo avaliações laboratoriais frequentes de função renal e hemograma, mesmo em casos aparentemente leves. Hospitalização deve ser considerada mais prontamente nestes pacientes para garantir hidratação adequada e detecção precoce de complicações.

É necessário notificar autoridades de saúde pública?

Sim, infecções por EHEC são consideradas doenças de notificação compulsória em praticamente todos os sistemas de saúde devido ao potencial epidêmico e gravidade. A notificação permite investigação epidemiológica rápida, identificação de fontes comuns de infecção, implementação de medidas de controle e prevenção de casos secundários. Profissionais de saúde devem notificar casos suspeitos e confirmados às autoridades sanitárias locais, fornecendo informações sobre exposições alimentares e contatos. Em situações de surto, investigação coordenada pode identificar e remover alimentos contaminados da cadeia de distribuição, prevenindo novos casos.

Existe vacina ou medidas preventivas específicas?

Atualmente não existe vacina disponível para prevenção de infecção por EHEC. A prevenção baseia-se em medidas de segurança alimentar: cozimento adequado de carnes (temperatura interna mínima de 70°C), evitar consumo de leite não pasteurizado, lavar cuidadosamente vegetais crus, prevenir contaminação cruzada na preparação de alimentos, e garantir higiene adequada das mãos. Em áreas rurais, evitar contato com fezes de animais e água de superfície não tratada é importante. Durante surtos, seguir orientações de autoridades sanitárias sobre alimentos a evitar. Educação sobre práticas seguras de manipulação de alimentos é a estratégia preventiva mais efetiva disponível atualmente.

Conclusão: A codificação adequada da infecção por Escherichia coli enterohemorrágica usando o código CID-11 1A03.3 requer compreensão clara dos critérios diagnósticos, diferenciação de outros patotipos de E. coli e reconhecimento das características clínicas distintivas desta condição potencialmente grave. A aplicação correta deste código facilita vigilância epidemiológica, manejo clínico apropriado e prevenção de complicações sérias como síndrome hemolítico-urêmica.

Referências Externas

Este artigo foi elaborado com base em fontes científicas confiáveis:

Referências verificadas em 2026-02-04

Infecção por Escherichia coli enterohemorrágica

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