Alteraciones Anatómicas Adquiridas del Duodeno (CIE-11 DA50): Guía Completa de Codificación Clínica

1. Introducción

Las alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno representan un conjunto de condiciones que modifican la estructura morfológica del duodeno después del nacimiento, diferenciándose de las malformaciones congénitas. El duodeno, como primera porción del intestino delgado, desempeña un papel crucial en la digestión y absorción de nutrientes, además de ser el lugar donde ocurre la neutralización del contenido gástrico ácido y la mezcla con secreciones pancreáticas y biliares.

La importancia clínica de estas alteraciones anatómicas adquiridas radica en el hecho de que pueden causar síntomas significativos como obstrucción intestinal, malabsorción, sangrado digestivo y dolor abdominal crónico. Estas condiciones pueden resultar de procesos inflamatorios crónicos, trauma, cirugías previas, úlceras penetrantes, adherencias posoperatorias o complicaciones de otras enfermedades gastrointestinales.

Desde el punto de vista epidemiológico, las alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno son relativamente frecuentes en servicios de gastroenterología y cirugía general, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica, cirugías abdominales previas o procesos inflamatorios crónicos. El impacto en la salud pública es considerable, ya que estas condiciones pueden llevar a complicaciones graves, necesidad de intervenciones quirúrgicas y compromiso significativo de la calidad de vida.

La codificación correcta utilizando la CIE-11 DA50 es crítica para el registro epidemiológico adecuado, planificación de recursos en salud, análisis de costos hospitalarios, investigación clínica y garantía de reembolso apropiado por los sistemas de salud. La precisión en la codificación permite también el seguimiento longitudinal de pacientes y la identificación de tendencias en salud poblacional.

2. Código CIE-11 Correcto

Código: DA50

Descripción: Alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno

Categoría padre: Enfermedades del duodeno

Definición oficial: Este grupo incorpora trastornos duodenales principalmente debido a alteraciones morfológicas adquiridas del duodeno.

El código DA50 es una categoría agrupadora dentro de la clasificación de enfermedades del sistema digestivo, específicamente enfocada en condiciones que alteran la anatomía normal del duodeno después del nacimiento. Es importante resaltar que este código engloba solo alteraciones estructurales adquiridas, excluyendo malformaciones congénitas, procesos neoplásicos primarios y condiciones puramente funcionales sin alteración morfológica demostrable.

La clasificación CIE-11 organizó este código de forma jerárquica, permitiendo mayor especificidad a través de subcategorías que detallan el tipo específico de alteración anatómica presente. Esta organización facilita tanto la codificación clínica como el análisis epidemiológico posterior, permitiendo identificar patrones de enfermedad y dirigir políticas de salud.

La utilización correcta de este código requiere documentación adecuada de la alteración anatómica a través de métodos de imagen como endoscopia digestiva alta, tomografía computarizada, resonancia magnética o estudios contrastados del tracto gastrointestinal superior. La simple sospecha clínica sin confirmación por exámenes complementarios no es suficiente para la codificación apropiada.

3. Cuándo Usar Este Código

El código DA50 debe aplicarse en situaciones clínicas específicas donde hay evidencia documentada de alteración morfológica adquirida del duodeno. A continuación, presentamos escenarios prácticos detallados:

Escenario 1: Estenosis duodenal posulcerosa Paciente con historia de enfermedad ulcerosa péptica crónica que desarrolló estrechamiento cicatricial del bulbo duodenal, confirmado por endoscopia digestiva alta mostrando deformidad estructural con reducción del calibre luminal. Hay evidencia de múltiples cicatrices ulcerosas y el paciente presenta síntomas obstructivos como vómitos posprandiales y plenitud gástrica. En este caso, la alteración anatómica es claramente adquirida y secundaria al proceso ulceroso crónico.

Escenario 2: Deformidad duodenal postraumática Paciente víctima de trauma abdominal cerrado que evolucionó con formación de hematoma intramural duodenal, posteriormente organizado con fibrosis y alteración permanente de la anatomía duodenal. Estudios de imagen demuestran engrosamiento parietal localizado con irregularidad del contorno mucoso y estrechamiento luminal segmentario. La alteración morfológica es consecuencia directa del trauma y representa cambio estructural adquirido.

Escenario 3: Adherencias duodenales poscirugía Paciente sometido previamente a cirugía abdominal alta (colecistectomía, gastrectomía parcial o cirugía pancreática) que desarrolló adherencias peritoneales involucrando el duodeno, causando angulación, compresión extrínseca o fijación anormal de la estructura duodenal. Exámenes de imagen contrastados muestran alteración del trayecto normal del duodeno con cambio de su posición anatómica habitual.

Escenario 4: Fístula duodenal Paciente que desarrolló comunicación anormal entre el duodeno y estructuras adyacentes (páncreas, vías biliares, colon o pared abdominal) como complicación de úlcera penetrante, enfermedad de Crohn, pancreatitis o cirugía previa. La fístula representa alteración anatómica adquirida con modificación estructural significativa del duodeno.

Escenario 5: Divertículo duodenal adquirido Aunque algunos divertículos pueden tener componente congénito, divertículos de pulsión verdaderos que se desarrollan a lo largo de la vida, especialmente en pacientes ancianos, representan alteraciones anatómicas adquiridas. Cuando se identifican por endoscopia o estudios radiológicos contrastados, especialmente si son sintomáticos o complicados, pueden codificarse bajo DA50.

Escenario 6: Deformidad posinflamatoria Pacientes con enfermedad de Crohn u otras condiciones inflamatorias crónicas que desarrollaron alteraciones estructurales permanentes del duodeno, incluyendo estrechamientos, ulceraciones profundas con cicatrización irregular o formación de pseudodivertículos. La alteración morfológica documentada por exámenes de imagen o endoscopia justifica la utilización del código.

4. Cuándo NO Usar Este Código

Es fundamental comprender las situaciones de exclusión para evitar codificación inadecuada:

Procesos inflamatorios agudos sin alteración estructural: Duodenitis aguda o crónica sin evidencia de deformidad anatómica debe ser codificada como DA51. La presencia de inflamación mucosa aislada, incluso si es intensa, sin alteración morfológica estructural del órgano, no se encuadra en DA50.

Lesiones vasculares primarias: Condiciones como angiodisplasia duodenal, malformaciones vasculares o isquemia duodenal deben ser clasificadas bajo DA52 (Trastornos vasculares del duodeno), incluso si pueden eventualmente causar alteraciones anatómicas secundarias. La naturaleza primariamente vascular de la condición determina la codificación.

Pólipos duodenales: Lesiones polipoides, sean adenomatosas, hiperplásicas o inflamatorias, deben ser codificadas específicamente como DA53. Aunque representan alteraciones anatómicas, poseen código específico propio que debe ser priorizado.

Neoplasias duodenales: Tumores benignos o malignos del duodeno poseen códigos específicos en la sección de neoplasias y no deben ser clasificados como alteraciones anatómicas adquiridas, incluso si modifican significativamente la estructura duodenal.

Malformaciones congénitas: Condiciones como atresia duodenal, estenosis congénita, malrotación intestinal o páncreas anular deben ser codificadas en las secciones de anomalías congénitas, independientemente de la edad en que sean diagnosticadas.

Alteraciones funcionales sin sustrato anatómico: Trastornos de motilidad duodenal, dismotilidad o alteraciones funcionales sin evidencia de cambio estructural morfológico no se encuadran en DA50 y deben ser codificadas apropiadamente en categorías de trastornos funcionales.

5. Paso a Paso de la Codificación

Paso 1: Evaluar Criterios Diagnósticos

La confirmación diagnóstica de alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno requiere documentación objetiva a través de métodos complementarios. La endoscopia digestiva alta es frecuentemente el examen inicial, permitiendo visualización directa de la mucosa duodenal, identificación de deformidades, estrechamientos, fístulas u otras alteraciones estructurales. Durante el examen, debe documentarse la localización precisa de la alteración (bulbo, segunda porción, tercera o cuarta porción duodenal), extensión del compromiso y características morfológicas específicas.

Los estudios radiológicos contrastados, como seriografía esofagogastroduodenal, proporcionan información valiosa sobre el contorno duodenal, calibre luminal, presencia de compresiones extrínsecas y trayecto anatómico. La tomografía computarizada y resonancia magnética permiten evaluación del espesor parietal, identificación de masas o colecciones adyacentes y relación con estructuras vecinas.

La historia clínica detallada es esencial, incluyendo antecedentes de enfermedad ulcerosa, cirugías abdominales previas, trauma, enfermedades inflamatorias intestinales u otras condiciones que puedan causar alteraciones duodenales. La caracterización temporal (cuándo iniciaron los síntomas, relación con eventos previos) ayuda a establecer la naturaleza adquirida de la condición.

Paso 2: Verificar Especificadores

Después de confirmar la presencia de alteración anatómica adquirida, debe caracterizarse aspectos específicos que pueden influir en la codificación complementaria o en la planificación terapéutica. La gravedad de la alteración puede variar desde deformidades leves sin repercusión clínica hasta estenosis completas con obstrucción duodenal.

La duración y evolución temporal deben documentarse: alteraciones agudas recientes versus crónicas establecidas. La presencia de complicaciones como obstrucción, perforación, sangrado o formación de fístulas debe registrarse, pues puede requerir códigos adicionales.

Características específicas como localización anatómica precisa, extensión del compromiso (focal versus difuso), presencia de múltiples alteraciones e implicación de estructuras adyacentes deben detallarse en la documentación clínica para permitir codificación completa y precisa.

Paso 3: Diferenciar de Otros Códigos

DA51 - Duodenitis: La diferencia fundamental es que duodenitis representa proceso inflamatorio de la mucosa duodenal sin necesariamente causar alteración estructural permanente de la anatomía del órgano. En duodenitis, la endoscopia muestra eritema, edema, erosiones o úlceras superficiales, pero la arquitectura duodenal está preservada. En DA50, hay deformidad estructural, estrechamiento, angulación u otra modificación morfológica permanente.

DA52 - Trastornos vasculares del duodeno: Esta categoría engloba condiciones primariamente vasculares como angiodisplasias, malformaciones arteriovenosas, várices duodenales o isquemia. Aunque pueden eventualmente causar alteraciones anatómicas secundarias, la naturaleza primaria vascular de la condición determina el uso de DA52. En DA50, la alteración anatómica no es de origen vascular primario.

DA53 - Pólipo duodenal: Las lesiones polipoides poseen código específico propio. Los pólipos son protrusiones circunscritas de la mucosa hacia la luz, mientras que alteraciones anatómicas adquiridas en DA50 se refieren a modificaciones estructurales más amplias como estenosis, fístulas, deformidades o adherencias. La presencia de pólipo duodenal debe codificarse como DA53, aunque represente alteración anatómica adquirida.

Paso 4: Documentación Necesaria

Para codificación adecuada de DA50, la documentación médica debe incluir:

Lista de verificación obligatoria:

Descripción detallada de la alteración anatómica encontrada
Método diagnóstico utilizado (endoscopia, tomografía, resonancia, estudios contrastados)
Localización anatómica precisa en el duodeno
Extensión y gravedad de la alteración
Evidencia de que la alteración es adquirida (historia previa, comparación con exámenes anteriores)
Exclusión de malformaciones congénitas
Exclusión de neoplasias
Síntomas relacionados con la alteración anatómica
Impacto funcional (obstrucción, malabsorción, sangrado)
Tratamiento propuesto o realizado

El registro adecuado debe permitir que otro profesional, al revisar la documentación, comprenda claramente por qué el código DA50 fue asignado y pueda reproducir el razonamiento diagnóstico y de codificación.

6. Ejemplo Práctico Completo

Caso Clínico:

Paciente de 58 años, sexo masculino, se presenta al servicio de gastroenterología con queja de vómitos recurrentes hace tres meses, predominantemente posprandiales, asociados a sensación de plenitud gástrica precoz y pérdida ponderal de aproximadamente 8 kg en el período. Refiere historia de enfermedad ulcerosa péptica hace 15 años, con múltiples internaciones previas por sangrado digestivo alto, habiendo realizado tratamiento clínico intermitente para erradicación de Helicobacter pylori y uso irregular de inhibidores de bomba de protones.

Al examen físico, se presenta emaciado, deshidratado, con distensión epigástrica leve y ruidos hidroaéreos aumentados. No hay signos de irritación peritoneal. Exámenes de laboratorio muestran alcalosis metabólica hipoclorémica, compatible con vómitos crónicos.

Se solicitó endoscopia digestiva alta que evidencia deformidad acentuada del bulbo duodenal con estrechamiento cicatricial significativo, reduciendo el calibre luminal en aproximadamente 70%. Se observan múltiples cicatrices de úlceras previas convergiendo hacia el área de estenosis. El aparato endoscópico pediátrico logra traspasar la estenosis con dificultad. La segunda porción duodenal presenta aspecto normal. No se identifican lesiones ulceradas activas ni signos de sangrado.

Se realizó tomografía computarizada de abdomen que confirma engrosamiento parietal del bulbo duodenal con estrechamiento luminal, sin evidencia de masas o lesiones expansivas. Hay distensión gástrica secundaria a obstrucción duodenal parcial.

Codificación Paso a Paso:

Análisis de los criterios:

Hay alteración anatómica documentada: estenosis cicatricial del bulbo duodenal
La alteración es adquirida: historia de enfermedad ulcerosa previa con evidencia de cicatrices
Hay confirmación por métodos complementarios: endoscopia y tomografía
Hay repercusión clínica: síntomas obstructivos y alteraciones metabólicas
No se trata de neoplasia: aspecto cicatricial benigno sin lesiones expansivas
No se trata de malformación congénita: historia de enfermedad adquirida en la vida adulta
No es proceso inflamatorio agudo aislado: alteración estructural permanente

Código elegido: DA50 - Alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno

Justificativa completa: La estenosis duodenal cicatricial representa alteración morfológica adquirida secundaria a enfermedad ulcerosa péptica crónica. La deformidad estructural con estrechamiento luminal significativo está claramente documentada por endoscopia y confirmada por tomografía. La naturaleza adquirida es evidente por la historia de enfermedad ulcerosa previa y presencia de cicatrices convergentes. No hay evidencia de proceso neoplásico o malformación congénita. La alteración no es puramente inflamatoria, sino estructural permanente, justificando el uso de DA50 en lugar de DA51 (duodenitis).

Códigos complementarios aplicables:

Código para desnutrición secundaria (debido a la pérdida ponderal significativa)
Código para alcalosis metabólica (complicación de los vómitos)
Código para historia de enfermedad ulcerosa péptica (contexto etiológico)

7. Códigos Relacionados y Diferenciación

Dentro de la Misma Categoría:

DA51: Duodenitis

Cuándo usar DA51 vs. DA50: Utilice DA51 cuando haya proceso inflamatorio de la mucosa duodenal sin alteración estructural permanente del órgano. La endoscopia muestra eritema, edema, erosiones o úlceras superficiales, pero la arquitectura duodenal está preservada sin deformidades, estrechamientos u otras modificaciones morfológicas.

Diferencia principal: DA51 es proceso inflamatorio reversible de la mucosa; DA50 es alteración anatómica estructural permanente del órgano. Un paciente puede evolucionar de DA51 a DA50 si la inflamación crónica causa fibrosis y deformidad.

DA52: Trastornos vasculares del duodeno

Cuándo usar DA52 vs. DA50: Utilice DA52 cuando la condición primaria sea de naturaleza vascular, como angiodisplasias, ectasias vasculares, malformaciones arteriovenosas o isquemia duodenal. Aunque estas condiciones pueden eventualmente causar alteraciones anatómicas secundarias, la naturaleza vascular primaria determina el código.

Diferencia principal: DA52 representa patología vascular primaria; DA50 representa alteración anatómica no primariamente vascular. La endoscopia con sangrado por angiodisplasia es DA52, mientras que estenosis cicatricial posulcerosa es DA50.

DA53: Pólipo duodenal

Cuándo usar DA53 vs. DA50: Utilice DA53 específicamente para lesiones polipoides del duodeno, sean adenomatosas, hiperplásicas, inflamatorias o hamartomatosas. Los pólipos son protrusiones circunscritas bien definidas de la mucosa.

Diferencia principal: DA53 es lesión polipoide específica con código propio; DA50 engloba otras alteraciones anatómicas como estenosis, fístulas, deformidades o adherencias. Los pólipos siempre deben codificarse como DA53, no DA50.

Diagnósticos Diferenciales:

Las neoplasias duodenales pueden causar alteraciones anatómicas significativas, pero deben codificarse en la sección apropiada de neoplasias, no como DA50. La diferenciación se realiza por biopsia endoscópica y características histopatológicas.

Las malformaciones congénitas como estenosis duodenal congénita, malrotación o páncreas anular pueden diagnosticarse tardíamente en la vida adulta, pero deben codificarse como anomalías congénitas. La historia clínica desde la infancia y características anatómicas específicas ayudan en la diferenciación.

Las compresiones extrínsecas por masas adyacentes (tumores pancreáticos, linfadenopatías) causan alteración anatómica secundaria del duodeno, pero el código primario debe reflejar la causa de la compresión, no DA50.

8. Diferencias con CIE-10

En la clasificación CIE-10, las alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno no poseían código específico agrupador equivalente a DA50. Condiciones como estenosis duodenal adquirida eran frecuentemente codificadas como K31.5 (Obstrucción del duodeno) o K31.8 (Otras enfermedades especificadas del estómago y del duodeno), dependiendo de la presentación clínica predominante.

La CIE-11 aportó mayor especificidad al crear la categoría DA50 específicamente para alteraciones anatómicas adquiridas, permitiendo mejor rastreo epidemiológico de estas condiciones. Este cambio refleja la evolución en la comprensión de que las alteraciones morfológicas adquiridas representan un grupo distinto de condiciones con implicaciones terapéuticas y pronósticas específicas.

El impacto práctico de este cambio es significativo para sistemas de información en salud, permitiendo análisis más precisos sobre la prevalencia e incidencia de alteraciones anatómicas duodenales adquiridas, separándolas de procesos puramente inflamatorios o funcionales. Para profesionales de codificación, la transición requiere atención especial para identificar correctamente casos que anteriormente serían codificados de forma más genérica.

La estructura jerárquica más clara de la CIE-11, con subcategorías específicas bajo DA50, facilita la codificación precisa y reduce ambigüedades presentes en la CIE-10. Esta organización mejora la comunicación entre profesionales y sistemas de salud en diferentes contextos clínicos.

9. Preguntas Frecuentes

1. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno?

El diagnóstico se establece mediante la combinación de historia clínica detallada y exámenes complementarios. La endoscopia digestiva alta es el método más utilizado, permitiendo visualización directa de la alteración anatómica, evaluación de su extensión y obtención de biopsias cuando sea necesario. Los estudios radiológicos contrastados proporcionan una visión panorámica del duodeno e identifican alteraciones de contorno y calibre. La tomografía computarizada y la resonancia magnética son útiles para evaluar el espesor parietal y la relación con estructuras adyacentes. La documentación adecuada de la naturaleza adquirida de la alteración, a través de historia previa de enfermedad ulcerosa, cirugía, trauma o proceso inflamatorio, es fundamental para el diagnóstico correcto.

2. ¿El tratamiento está disponible en sistemas de salud públicos?

El tratamiento de alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno generalmente está disponible en sistemas de salud públicos, aunque la accesibilidad puede variar según la complejidad del caso y los recursos locales. Los tratamientos endoscópicos como la dilatación con balón de estenosis son procedimientos establecidos disponibles en centros con servicio de endoscopia terapéutica. Los tratamientos quirúrgicos, cuando son necesarios, también forman parte del arsenal terapéutico de hospitales generales y especializados. El seguimiento clínico y el apoyo nutricional son componentes esenciales del tratamiento y deben estar accesibles en diferentes niveles de atención a la salud.

3. ¿Cuánto tiempo dura el tratamiento?

La duración del tratamiento varía significativamente según el tipo y gravedad de la alteración anatómica. Las estenosis duodenales pueden requerir múltiples sesiones de dilatación endoscópica a lo largo de semanas a meses. El tratamiento quirúrgico, cuando está indicado, implica un período de recuperación posoperatoria de algunas semanas, con seguimiento posterior prolongado. Los casos leves pueden responder a medidas conservadoras en semanas, mientras que las alteraciones complejas pueden necesitar meses de tratamiento y rehabilitación. El seguimiento a largo plazo es frecuentemente necesario para monitorear recurrencias y complicaciones.

4. ¿Este código puede ser utilizado en certificados médicos?

El código DA50 puede ser utilizado en documentación médica oficial, incluyendo certificados, cuando sea necesario especificar la condición que justifica la ausencia laboral u otras necesidades médico-legales. Sin embargo, en certificados para pacientes, es preferible utilizar lenguaje descriptivo claro (como "estenosis duodenal adquirida" o "deformidad duodenal posquirúrgica") además del código, para facilitar la comprensión. La inclusión del código CIE-11 es particularmente importante en documentación para fines administrativos, pericias médicas y sistemas de información en salud.

5. ¿Las alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno pueden evolucionar hacia cáncer?

Las alteraciones anatómicas adquiridas en sí no son premalignas, pero algunas condiciones que causan estas alteraciones pueden estar asociadas a riesgo aumentado de neoplasias. Por ejemplo, la enfermedad de Crohn con alteraciones duodenales crónicas puede estar asociada a riesgo discretamente elevado de adenocarcinoma. Los pacientes con historia de enfermedad ulcerosa péptica crónica no tienen riesgo aumentado de cáncer duodenal por la estenosis en sí. El seguimiento endoscópico periódico es importante no por la alteración anatómica, sino para monitorear la enfermedad de base e identificar precozmente otras complicaciones.

6. ¿Es posible prevenir el desarrollo de alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno?

La prevención está relacionada con el control adecuado de las condiciones que pueden causar estas alteraciones. El tratamiento efectivo de la enfermedad ulcerosa péptica, incluyendo la erradicación de Helicobacter pylori y el uso apropiado de medicaciones supresoras de acidez, reduce significativamente el riesgo de complicaciones cicatriciales. La técnica quirúrgica cuidadosa y la prevención de complicaciones posoperatorias minimizan el riesgo de adherencias y alteraciones anatómicas secundarias a cirugías. El control adecuado de las enfermedades inflamatorias intestinales puede prevenir alteraciones estructurales crónicas.

7. ¿Cuáles son los síntomas más comunes de alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno?

Los síntomas varían según el tipo y localización de la alteración. Las estenosis duodenales típicamente causan vómitos posprandiales, sensación de plenitud gástrica precoz, pérdida de peso y distensión abdominal. Las fístulas pueden causar síntomas dependiendo de la estructura involucrada, incluyendo infecciones recurrentes, malabsorción o paso de contenido intestinal hacia lugares anormales. Las deformidades sin obstrucción significativa pueden ser asintomáticas o causar solo molestia abdominal vaga. El sangrado puede ocurrir si hay ulceración asociada a la alteración anatómica.

8. ¿Las alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno son reversibles?

La reversibilidad depende del tipo y extensión de la alteración. Las alteraciones inflamatorias agudas sin fibrosis establecida pueden ser reversibles con tratamiento adecuado de la causa base. Sin embargo, las alteraciones cicatriciales con fibrosis significativa, estenosis establecidas y deformidades crónicas generalmente son permanentes y no reversibles con tratamiento clínico. En estos casos, intervenciones como dilatación endoscópica o cirugía pueden mejorar la función, pero no restauran completamente la anatomía normal. La identificación y tratamiento precoz de condiciones que pueden causar alteraciones anatómicas son fundamentales para evitar secuelas permanentes.

Conclusión

El código CIE-11 DA50 para alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno representa un avance importante en la clasificación de enfermedades digestivas, permitiendo codificación más específica y precisa de estas condiciones. La comprensión adecuada de cuándo utilizar este código, diferenciándolo de condiciones relacionadas como duodenitis, trastornos vasculares y pólipos, es esencial para profesionales de salud involucrados en documentación clínica y codificación. La aplicación correcta de este código contribuye a mejor registro epidemiológico, planificación en salud y cuidado a los pacientes con estas condiciones que pueden impactar significativamente la calidad de vida.

Referencias Externas

Este artículo fue elaborado con base en fuentes científicas confiables:

Referencias verificadas en 2026-02-03

Alteraciones anatómicas adquiridas del duodeno

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