Trastorno de personalidad

Requisitos Diagnósticos Generales para Trastorno de la Personalidad

Características Esenciales (Requeridas):

• Una alteración persistente caracterizada por problemas en el funcionamiento de aspectos del self (p. ej., identidad, autoestima, precisión de la autopercepción, autodirección), y/o disfunción interpersonal (p. ej., capacidad para desarrollar y mantener relaciones cercanas y mutuamente satisfactorias, capacidad para comprender las perspectivas de otros y manejar conflictos en las relaciones).
• La alteración ha persistido durante un período prolongado de tiempo (p. ej., durante 2 años o más).
• La alteración se manifiesta en patrones de cognición, experiencia emocional, expresión emocional y comportamiento que son desadaptativos (p. ej., inflexibles o mal regulados).
• La alteración se manifiesta a través de un rango de situaciones personales y sociales (es decir, no se limita a relaciones específicas o roles sociales), aunque puede ser consistentemente evocada por tipos particulares de circunstancias y no por otras.
• Los síntomas no se deben a los efectos directos de un medicamento o sustancia, incluyendo efectos de abstinencia, y no se explican mejor por otro trastorno mental, una Enfermedad del Sistema Nervioso, u otra condición médica.
• La alteración está asociada con malestar sustancial o deterioro significativo en las áreas personal, familiar, social, educacional, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento.
• El Trastorno de la Personalidad no debe ser diagnosticado si los patrones de comportamiento que caracterizan la alteración de la personalidad son apropiados para el desarrollo (p. ej., problemas relacionados con establecer una autoidentidad independiente durante la adolescencia) o pueden explicarse principalmente por factores sociales o culturales, incluyendo conflicto socio-político.

Gravedad del Trastorno de la Personalidad:

Las áreas de funcionamiento de la personalidad mostradas en la Tabla 6.18 deben ser consideradas al hacer una determinación de gravedad para individuos que cumplan los requisitos diagnósticos generales para Trastorno de la Personalidad.

Tabla 6.18. Aspectos del Funcionamiento de la Personalidad que Contribuyen a la Determinación de Gravedad en el Trastorno de la Personalidad

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• Grado y generalización de las alteraciones en el funcionamiento de aspectos del self:
• Estabilidad y coherencia del sentido de identidad de uno (p. ej., extensión en la cual la identidad o el sentido del self es variable e inconsistente o excesivamente rígido y fijo).
• Capacidad para mantener un sentido general positivo y estable de autoestima.
• Precisión de la visión de uno de sus características, fortalezas, limitaciones.
• Capacidad para la autodirección (capacidad para planificar, elegir e implementar metas apropiadas).

• Grado y generalización de la disfunción interpersonal a través de varios contextos y relaciones (p. ej., relaciones románticas, escuela/trabajo, padre-hijo, familia, amistades, contextos de pares):
• Interés en involucrarse en relaciones con otros.
• Capacidad para comprender y apreciar las perspectivas de otros.
• Capacidad para desarrollar y mantener relaciones cercanas y mutuamente satisfactorias.
• Capacidad para manejar conflictos en las relaciones.

• Generalización, gravedad y cronicidad de las manifestaciones emocionales, cognitivas y comportamentales de la disfunción de la personalidad:

Manifestaciones emocionales:

• Rango y apropiación de la experiencia y expresión emocional.
• Tendencia a ser emocionalmente hiper o hiporreactivo.
• Capacidad para reconocer y aceptar emociones que son difíciles o no deseadas por el individuo (p. ej., enojo, tristeza).

Manifestaciones cognitivas:

• Precisión de las evaluaciones situacionales e interpersonales, especialmente bajo estrés.
• Capacidad para tomar decisiones apropiadas en situaciones de incertidumbre.
• Estabilidad y flexibilidad apropiadas de los sistemas de creencias.

Manifestaciones comportamentales:

• Flexibilidad en el control de impulsos y modulación del comportamiento basado en la situación y consideración de las consecuencias.
• Apropiación de las respuestas comportamentales a emociones intensas y circunstancias estresantes (p. ej., propensión a la autolesión o violencia).

• La extensión en la cual las disfunciones en las áreas anteriores están asociadas con malestar o deterioro en las áreas personal, familiar, social, educacional, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento.

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Características Clínicas Adicionales:

• El Trastorno de la Personalidad tiende a surgir cuando las experiencias de vida de los individuos proporcionan apoyo inadecuado para el desarrollo típico de la personalidad, dado el temperamento de la persona (el aspecto de la personalidad que se considera innato, reflejando procesos genéticos y neurobiológicos básicos). Así, la adversidad temprana en la vida es un factor de riesgo para el posterior desarrollo del Trastorno de la Personalidad, como lo es para muchos otros trastornos mentales. Sin embargo, no es determinante. Es decir, el temperamento de algunos individuos permite el desarrollo típico de la personalidad a pesar de un ambiente temprano extremadamente adverso. No obstante, en el contexto de una historia de adversidad temprana, las dificultades comportamentales, emocionales o interpersonales continuas sugieren que debe considerarse un diagnóstico de Trastorno de la Personalidad.
• El Trastorno de la Personalidad a menudo complica y alarga el tratamiento de otros síndromes clínicos. Así, una respuesta pobre o incompleta a tratamientos estándar de, por ejemplo, Trastornos Depresivos y Trastornos de Ansiedad o Relacionados con el Miedo, puede sugerir la presencia de Trastorno de la Personalidad. Relacionado con esto, el deterioro funcional persistente después de la resolución del síndrome clínico o síndromes que están siendo tratados puede sugerir la presencia de Trastorno de la Personalidad.
• A menudo hay considerable variabilidad en el grado en que los individuos y quienes los rodean coinciden en que los comportamientos del individuo reflejan un rasgo particular. Si hay una discrepancia marcada entre la autodescripción de un individuo y los tipos de comportamientos problemáticos exhibidos, a menudo es útil entrevistar a alguien que conoce bien a la persona. Las diferencias marcadas entre la autodescripción del individuo y la descripción del informante pueden ser sugestivas de Trastorno de la Personalidad.

Límite con la Normalidad (Umbral):

• La personalidad se refiere a la manera característica de un individuo de comportarse, experimentar la vida, y de percibirse e interpretarse a sí mismo, a otras personas, eventos y situaciones. La personalidad se manifiesta más directamente en cómo los individuos piensan y sienten sobre sí mismos y sus relaciones interpersonales, cómo se comportan en respuesta a esos pensamientos y sentimientos y en respuesta a los comportamientos de otros, y cómo reaccionan a eventos en sus vidas y cambios en el ambiente. Una característica importante de la personalidad no trastornada es flexibilidad suficiente para reaccionar apropiadamente y adaptarse a los comportamientos de otras personas, eventos de la vida y cambios en el ambiente. En el Trastorno de la Personalidad, los patrones de cognición, experiencia emocional, expresión emocional y comportamiento son suficientemente desadaptativos (p. ej., inflexibles o mal regulados) que resultan en malestar sustancial o deterioro significativo en las áreas personal, familiar, social, educacional, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento.
• Para justificar un diagnóstico de Trastorno de la Personalidad, la alteración de la personalidad debe manifestarse a través de un rango de situaciones personales y sociales durante un período prolongado de tiempo (p. ej., durante 2 años o más). Los patrones de comportamiento que son aparentes solo en el contexto de relaciones específicas, roles sociales, o circunstancias ambientales, o que han durado por un período más corto de tiempo, no son una base suficiente para un diagnóstico de Trastorno de la Personalidad. En cambio, debe considerarse la posibilidad de que tales patrones de comportamiento sean una respuesta a circunstancias ambientales. Un enfoque en problemas en la relación relevante o en el ambiente (p. ej., con la familia o la escuela) puede ser más apropiado que un diagnóstico de Trastorno de la Personalidad en tales casos.

Características del Curso:

• Las manifestaciones de alteración de la personalidad tienden a aparecer primero en la infancia, aumentar durante la adolescencia, y continuar manifestándose en la edad adulta, aunque los individuos pueden no llegar a la atención clínica hasta más tarde en la vida. Se debe ejercer precaución al aplicar el diagnóstico a niños porque sus personalidades aún se están desarrollando.
• Las manifestaciones comportamentales evidentes de ciertos rasgos (Disociabilidad, Desinhibición) tienden a declinar durante el curso de la edad adulta. Otros rasgos (Desapego, Anankastia) tienen menor probabilidad de hacerlo. En ambos casos, el deterioro funcional en áreas amplias de la vida (p. ej., empleo, relaciones interpersonales) entre personas con Trastorno de la Personalidad es a menudo persistente.
• El Trastorno de la Personalidad es relativamente estable después de la edad adulta temprana, pero puede cambiar de tal manera que una persona que tuvo Trastorno de la Personalidad durante la edad adulta temprana ya no cumple los requisitos diagnósticos hacia la mediana edad.
• Mucho menos comúnmente, una persona que anteriormente no tenía un Trastorno de la Personalidad diagnosticable desarrolla uno más tarde en la vida. La aparición de Trastorno de la Personalidad en adultos mayores puede estar relacionada con la pérdida de apoyos sociales que anteriormente habían ayudado a compensar la alteración de la personalidad.
• Cuando hay un cambio en la personalidad durante la mediana edad adulta o más tarde en la vida, en ausencia de cambio en el ambiente del individuo, debe considerarse la posibilidad de que el cambio se deba a una condición médica subyacente (es decir, Cambio de Personalidad Secundario) o a un Trastorno Debido al Uso de Sustancias no reconocido.

Presentaciones del Desarrollo:

• El Trastorno de la Personalidad típicamente no se diagnostica en niños preadolescentes. Durante el curso de su desarrollo, los niños integran conocimiento y experiencia sobre sí mismos y otras personas en una identidad coherente y sentido del self, así como en estilos individuales de interactuar con otros. Diferentes niños varían sustancialmente en la velocidad a la cual ocurre esta integración, y también hay variación sustancial en la velocidad de integración dentro de los individuos a través del tiempo. Por lo tanto, es muy difícil determinar si un niño preadolescente exhibe problemas en el funcionamiento en aspectos del self, como identidad, autoestima, precisión de la autopercepción, o autodirección, porque estas funciones no están completamente desarrolladas en los niños. Esto también es cierto para las funciones interpersonales como la capacidad para comprender las perspectivas de otros y manejar conflictos en las relaciones.
• Sin embargo, rasgos desadaptativos prominentes pueden ser observables en niños preadolescentes y pueden ser precursores del Trastorno de la Personalidad en la adolescencia y edad adulta. Por ejemplo, diferencias individuales en Afectividad Negativa y Desinhibición, así como características más específicas como falta de empatía (un aspecto de la Disociabilidad) y perfeccionismo (un aspecto de Anankastia) pueden ser observadas en niños muy pequeños. Sin embargo, tales rasgos también están asociados con el desarrollo de otros trastornos mentales (p. ej., Trastornos del Estado de Ánimo, Trastornos de Ansiedad o Relacionados con el Miedo) y no deben ser interpretados como formas infantiles de Trastorno de la Personalidad.
• Las características del Trastorno de la Personalidad se manifiestan de maneras similares en adolescentes y en adultos. Sin embargo, al evaluar adolescentes, es importante considerar la tipicidad del desarrollo de los patrones de comportamiento relevantes. Por ejemplo, el comportamiento de toma de riesgos, autolesión e irritabilidad son más comunes durante la adolescencia que durante la edad adulta. Por lo tanto, los umbrales para evaluar si tales patrones de comportamiento son indicativos de Trastorno de la Personalidad o de elevaciones en dominios de rasgos como Desinhibición y Afectividad Negativa entre adolescentes deben ser correspondientemente más altos. La amplia variabilidad en el desarrollo adolescente normal que puede afectar la expresión de estos comportamientos o características también debe ser considerada.

Características Relacionadas con la Cultura:

• La evaluación de la personalidad a través de culturas es desafiante, requiriendo conocimiento de la función normativa de la personalidad para el contexto sociocultural, variaciones en los conceptos culturales del self, y evidencia de rasgos y comportamientos consistentes a través del tiempo y múltiples contextos sociales.
• La cultura moldea los modos de autoconstrucción, presentación social y niveles de introspección sobre comportamientos que están relacionados con el desarrollo de la personalidad, incluyendo lo que se consideran estados de personalidad normales y anormales en un entorno dado. Por ejemplo, niños criados en sociedades colectivistas pueden desarrollar estilos de apego y rasgos que son vistos como dependientes o evitativos relacionados con las normas de culturas más individualistas. A su vez, rasgos de autoinvolucramiento que son aceptados o valorados positivamente en culturas individualistas pueden ser considerados narcisistas en culturas colectivistas.
• El diagnóstico de Trastorno de la Personalidad debe tomar en cuenta el trasfondo cultural de la persona. La información colateral puede ser necesaria para evaluar si ciertos autoestados y comportamientos disruptivos son considerados culturalmente no característicos y por lo tanto consistentes con Trastorno de la Personalidad en una cultura dada. En general, un diagnóstico de Trastorno de la Personalidad debe ser asignado solo cuando los síntomas exceden umbrales que son normativos para el contexto socio-cultural.
• Entre comunidades de minorías étnicas, inmigrantes y refugiados, las respuestas a la discriminación, exclusión social y estrés aculturativo pueden ser confundidas con Trastorno de la Personalidad. Por ejemplo, suspicacia o desconfianza pueden ser comunes en situaciones de racismo y discriminación endémicos.
• Los contextos socioculturales de exclusión que afectan a grupos sociales marginales pueden evocar intentos repetidos de autoafirmación o aceptación por otros que se basan en relaciones ambiguas o problemáticas con figuras de autoridad y adaptabilidad limitada. Estas reacciones pueden ser confundidas con manifestaciones del patrón Límite, como impulsividad, inestabilidad, labilidad afectiva, comportamiento explosivo/agresivo o síntomas disociativos. Sin embargo, un diagnóstico debe ser asignado solo cuando los síntomas excedan umbrales que son normativos para el contexto socio-cultural.

Características Relacionadas con el Sexo y/o Género:

• La evidencia disponible indica que la distribución por género del Trastorno de la Personalidad es aproximadamente igual. Sin embargo, hay diferencias significativas de género en la expresión comportamental del Trastorno de la Personalidad y en los dominios de rasgos asociados. Específicamente, las elevaciones en Disociabilidad y Desinhibición son más comunes entre hombres, y las elevaciones en Afectividad Negativa son más comunes entre mujeres.

Límites con Otros Trastornos y Condiciones (Diagnóstico Diferencial):

• Límite con Dificultad de la Personalidad: Los individuos con características de personalidad pronunciadas que no alcanzan el nivel de gravedad para merecer un diagnóstico de Trastorno de la Personalidad pueden ser considerados como que tienen Dificultad de la Personalidad si afectan el tratamiento o los servicios de salud. En contraste con el Trastorno de la Personalidad, la Dificultad de la Personalidad se manifiesta solo intermitentemente (p. ej., durante tiempos de estrés) o a baja intensidad. Las dificultades están asociadas con algunos problemas en el funcionamiento pero estos son insuficientemente graves para causar disrupción notable en las relaciones sociales, ocupacionales e interpersonales y pueden estar limitados a relaciones o situaciones específicas.
• Límite con trastornos mentales persistentes: Un número de trastornos mentales persistentes y duraderos (p. ej., Trastorno del Espectro Autista, Trastorno Esquizotípico, Trastorno Distímico, Trastorno Ciclotímico, Trastorno de Ansiedad por Separación, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Trastorno de Estrés Postraumático Complejo, Trastorno de Identidad Disociativo) se caracterizan por alteraciones duraderas en cognición, experiencia emocional y comportamiento que son desadaptativas, se manifiestan a través de un rango de situaciones personales y sociales, y que están asociadas con problemas significativos en el funcionamiento de aspectos del self (p. ej., autoestima, autodirección), y/o disfunción interpersonal (p. ej., capacidad para desarrollar y mantener relaciones cercanas y mutuamente satisfactorias, capacidad para comprender las perspectivas de otros y manejar conflictos en las relaciones). En consecuencia, los individuos con estos trastornos también pueden cumplir los requisitos diagnósticos para Trastorno de la Personalidad. Generalmente, los individuos con tales trastornos no deben recibir un diagnóstico adicional de Trastorno de la Personalidad a menos que estén presentes características adicionales de personalidad que contribuyan a problemas significativos en el funcionamiento de aspectos del self o funcionamiento interpersonal. Sin embargo, incluso en ausencia de estas características adicionales, puede haber situaciones específicas en las cuales un diagnóstico adicional de Trastorno de la Personalidad esté justificado (p. ej., entrada a formas clínicamente indicadas de tratamiento que están conectadas con un diagnóstico de Trastorno de la Personalidad).
• Límite con Trastorno de Conducta-Disocial con emociones prosociales limitadas: El Trastorno de Conducta-Disocial se caracteriza por un patrón recurrente de comportamiento en el cual los derechos básicos de otros o las normas sociales o culturales principales apropiadas para la edad, reglas o leyes son violadas que pueden variar en duración desde un período discreto que dura varios meses hasta un patrón que persiste a través de la vida. El Trastorno de Conducta-Disocial con emociones prosociales limitadas se caracteriza además por empatía limitada o ausente o sensibilidad a los sentimientos de otros y remordimiento, vergüenza o culpa limitados o ausentes. El Trastorno de Conducta-Disocial con emociones prosociales limitadas tiene características en común con el Trastorno de la Personalidad con Disociabilidad, que se caracteriza por desprecio por los derechos y sentimientos de otros, egocentrismo y falta de empatía. El Trastorno de Conducta-Disocial puede ser diagnosticado entre niños preadolescentes y basado en menor duración de síntomas que el Trastorno de la Personalidad. Entre individuos con Trastorno de Conducta-Disocial, un diagnóstico adicional de Trastorno de la Personalidad está justificado solo si hay características de personalidad además de la Disociabilidad que contribuyan a deterioros significativos en el funcionamiento de aspectos del self o problemas en el funcionamiento interpersonal.
• Límite con Cambio de Personalidad Secundario: El Cambio de Personalidad Secundario es una alteración persistente de la personalidad que representa un cambio del patrón de personalidad característico previo del individuo que se juzga que es una consecuencia fisiopatológica directa de una condición médica no clasificada bajo Trastornos Mentales, Comportamentales o del Neurodesarrollo, basado en evidencia de la historia, examen físico o hallazgos de laboratorio. El Trastorno de la Personalidad no se diagnostica si los síntomas se deben a otra condición médica.
• Límite con Trastornos Debido al Uso de Sustancias: Los Trastornos Debido al Uso de Sustancias a menudo tienen efectos generalizados en el funcionamiento del self y el funcionamiento interpersonal. Por ejemplo, pueden exhibir problemas con autodirección, autoestima, dificultades y conflictos en las relaciones, comportamiento disocial relacionado con obtener o usar drogas, y un amplio rango de otras características que comúnmente se ven en individuos con Trastorno de la Personalidad. Si la alteración de la personalidad es completamente explicada por un Trastorno Debido al Uso de Sustancias, no debe darse un diagnóstico de Trastorno de la Personalidad. Sin embargo, si la alteración de la personalidad no es completamente explicada por el Trastorno Debido al Uso de Sustancias (p. ej., si la alteración de la personalidad precedió al inicio del uso de sustancias) o si hay características de un Trastorno de la Personalidad que no son explicadas por el uso de sustancias (p. ej., perfeccionismo), puede asignarse un diagnóstico adicional de Trastorno de la Personalidad.