Acidente Vascular Cerebral Não Conhecido se Isquêmico ou Hemorrágico (CID-11: 8B20)

Introdução

O acidente vascular cerebral (AVC) representa uma das principais causas de mortalidade e incapacidade permanente em todo o mundo, afetando milhões de pessoas anualmente. Esta condição neurológica aguda ocorre quando o suprimento sanguíneo para uma parte do cérebro é interrompido, resultando em danos ao tecido cerebral. Tradicionalmente, os AVCs são classificados em dois subtipos principais: isquêmico (causado por bloqueio de um vaso sanguíneo) e hemorrágico (causado por ruptura vascular e sangramento). No entanto, existe uma categoria clínica importante que frequentemente é subestimada na prática médica: o acidente vascular cerebral não conhecido se isquêmico ou hemorrágico, codificado como 8B20 na CID-11.

Esta classificação específica aplica-se quando um paciente apresenta manifestações clínicas inequívocas de AVC, mas a diferenciação entre os subtipos isquêmico e hemorrágico não foi estabelecida através de neuroimagem ou outros métodos diagnósticos. Esta situação não é incomum na prática clínica, especialmente em contextos onde o acesso imediato a tecnologias de imagem avançadas é limitado, em casos de morte precoce antes da realização de exames complementares, ou quando contraindicações médicas impedem a realização de neuroimagem.

A codificação correta desta condição é crítica por diversas razões. Primeiro, permite o registro epidemiológico adequado de casos onde a caracterização completa não foi possível, mantendo a integridade dos dados de saúde pública. Segundo, garante a documentação apropriada para fins de reembolso e gestão hospitalar. Terceiro, facilita a comunicação entre profissionais de saúde sobre casos onde a incerteza diagnóstica permanece. Por fim, contribui para estudos de qualidade assistencial, identificando lacunas no acesso a recursos diagnósticos essenciais.

Código CID-11 Correto

Código: 8B20

Descrição: Acidente vascular cerebral não conhecido se isquêmico ou hemorrágico

Categoria pai: Doenças cerebrovasculares

Definição oficial: Este código aplica-se quando o paciente preenche os critérios clínicos para acidente vascular cerebral, apresentando sintomas agudos de lesão cerebral focal que duraram 24 horas ou mais (ou que levaram à morte antes de completar 24 horas), mas o subtipo específico de acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico) não foi determinado por neuroimagem ou outras técnicas diagnósticas apropriadas.

A classificação 8B20 reconhece uma realidade clínica importante: nem sempre é possível ou viável determinar com certeza o mecanismo exato do evento cerebrovascular. Este código não deve ser interpretado como uma falha diagnóstica, mas sim como uma categoria legítima que reflete limitações práticas, logísticas ou médicas que impedem a caracterização completa do evento.

É fundamental compreender que este código pertence à categoria ampla de doenças cerebrovasculares e mantém a mesma importância clínica e administrativa que os códigos para subtipos específicos de AVC. A ausência de especificação do subtipo não diminui a gravidade da condição nem altera a necessidade de tratamento emergencial e cuidados intensivos apropriados.

Quando Usar Este Código

O código 8B20 deve ser utilizado em situações clínicas específicas onde os critérios diagnósticos para AVC estão presentes, mas a diferenciação entre os subtipos permanece indeterminada. Abaixo estão cenários práticos detalhados:

Cenário 1: Morte precoce antes da neuroimagem Um paciente de 72 anos é admitido na emergência com hemiplegia súbita e alteração do nível de consciência. A equipe médica identifica sinais clínicos claros de AVC e inicia preparação para tomografia computadorizada. No entanto, o paciente apresenta deterioração rápida e falece 18 horas após o início dos sintomas, antes que a neuroimagem pudesse ser realizada. Neste caso, o código 8B20 é apropriado, pois o diagnóstico clínico de AVC é inequívoco, mas o subtipo permanece desconhecido.

Cenário 2: Contraindicações absolutas para neuroimagem Uma paciente com marcapasso cardíaco incompatível apresenta déficit neurológico focal agudo com afasia e fraqueza unilateral. A ressonância magnética está contraindicada devido ao dispositivo implantado, e a tomografia computadorizada não está disponível na unidade de saúde no momento da admissão. O paciente é transferido para outra instituição, mas o registro inicial deve utilizar o código 8B20 até que a neuroimagem seja obtida.

Cenário 3: Recursos diagnósticos indisponíveis Em uma unidade de saúde com recursos limitados, um paciente desenvolve sintomas neurológicos focais súbitos compatíveis com AVC. O equipamento de tomografia está inoperante devido a manutenção programada, e a transferência imediata não é viável devido a condições climáticas adversas. O tratamento é iniciado baseado em avaliação clínica, e o código 8B20 documenta adequadamente a situação.

Cenário 4: Instabilidade clínica impedindo transporte Um paciente criticamente enfermo apresenta sinais de AVC durante internação em unidade de terapia intensiva. A instabilidade hemodinâmica e respiratória torna o transporte para o setor de imagem extremamente arriscado. A equipe decide que o risco de mobilização supera os benefícios da caracterização imediata do subtipo, mantendo o tratamento de suporte. O código 8B20 reflete esta realidade clínica.

Cenário 5: Qualidade de imagem inadequada Neuroimagem é realizada, mas artefatos técnicos, movimentação excessiva do paciente ou outras limitações técnicas resultam em imagens de qualidade insuficiente para determinar com segurança se o AVC é isquêmico ou hemorrágico. Repetir o exame não é imediatamente possível, e o código 8B20 documenta esta incerteza diagnóstica.

Cenário 6: Documentação de casos históricos Ao revisar registros médicos antigos para estudos epidemiológicos ou auditorias, identificam-se casos onde o diagnóstico clínico de AVC foi estabelecido, mas a documentação não especifica o subtipo e a neuroimagem não está disponível nos arquivos. O código 8B20 permite a classificação apropriada destes casos históricos.

Quando NÃO Usar Este Código

É igualmente importante compreender as situações onde o código 8B20 não deve ser aplicado, evitando erros de codificação que podem comprometer a qualidade dos dados de saúde.

Exclusão 1: Sequelas de AVC prévio Quando o paciente apresenta déficits neurológicos residuais de um acidente vascular cerebral ocorrido no passado, mesmo que o subtipo original seja desconhecido, o código apropriado é 557175275 (Sequela de acidente vascular cerebral). O código 8B20 aplica-se exclusivamente à fase aguda do evento cerebrovascular, não às suas consequências crônicas.

Exclusão 2: AVC com subtipo determinado Se a neuroimagem ou outros métodos diagnósticos conseguiram estabelecer claramente que o AVC é isquêmico ou hemorrágico, códigos mais específicos devem ser utilizados. O 8B20 é reservado especificamente para casos onde esta diferenciação não foi possível.

Exclusão 3: Ataque isquêmico transitório (AIT) Quando os sintomas neurológicos focais se resolvem completamente em menos de 24 horas e não há evidência de lesão cerebral permanente, trata-se de um ataque isquêmico transitório, não de AVC. Códigos específicos para AIT devem ser utilizados nestas circunstâncias.

Exclusão 4: Outras causas de déficit neurológico agudo Condições como enxaqueca hemiplégica, convulsões com paralisia de Todd, hipoglicemia grave ou outras causas metabólicas podem mimetizar AVC clinicamente. Se investigação adequada determina que o evento não foi vascular, o código 8B20 não se aplica.

Exclusão 5: Doenças cerebrovasculares crônicas sem evento agudo O código 8B21 (Doença cerebrovascular sem sintoma agudo cerebral) é apropriado para condições cerebrovasculares crônicas ou assintomáticas. O 8B20 requer a presença de sintomas agudos de lesão cerebral focal.

Passo a Passo da Codificação

Passo 1: Avaliar Critérios Diagnósticos

O primeiro passo crucial é confirmar que o paciente realmente apresenta um acidente vascular cerebral baseado em critérios clínicos estabelecidos. Isto requer documentação de início súbito de déficit neurológico focal compatível com comprometimento de território vascular cerebral específico.

Os sintomas devem incluir manifestações como hemiparesia ou hemiplegia, alterações de linguagem (afasia), déficits visuais, alteração do nível de consciência, ataxia, ou outros sinais neurológicos focais. A duração dos sintomas é crítica: devem persistir por pelo menos 24 horas ou levar à morte antes deste período.

A avaliação neurológica deve ser documentada utilizando escalas padronizadas quando possível, como a Escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS) ou escalas similares. O exame físico completo deve excluir causas não vasculares dos sintomas.

Passo 2: Verificar Especificadores

Após confirmar o diagnóstico de AVC, é necessário documentar características adicionais que podem ser relevantes. A gravidade do déficit neurológico deve ser registrada, incluindo o grau de comprometimento funcional e o nível de consciência.

A duração exata dos sintomas desde o início até a avaliação médica deve ser estabelecida com a maior precisão possível, pois isto influencia decisões terapêuticas e prognóstico. Informações sobre fatores de risco vasculares preexistentes (hipertensão arterial, diabetes, fibrilação atrial, tabagismo) devem ser coletadas.

O território vascular afetado deve ser identificado clinicamente sempre que possível, mesmo na ausência de neuroimagem, baseado no padrão de déficits neurológicos observados.

Passo 3: Diferenciar de Outros Códigos

Diferenciação de Hemorragia Intracraniana: Se neuroimagem ou punção lombar demonstram claramente presença de sangue no parênquima cerebral ou espaços subaracnóideos, códigos específicos para hemorragia intracraniana devem ser utilizados. O 8B20 é reservado para quando esta diferenciação não foi possível.

Diferenciação de Isquemia Cerebral: Quando a neuroimagem confirma área de infarto cerebral sem evidência de hemorragia, ou quando outros métodos diagnósticos estabelecem com certeza a natureza isquêmica do evento, códigos específicos para isquemia cerebral são apropriados. O 8B20 não deve ser usado quando o subtipo foi determinado.

Diferenciação de 8B21 (Doença Cerebrovascular sem Sintoma Agudo): A diferença fundamental é a presença de sintomas agudos. O código 8B21 aplica-se a condições cerebrovasculares crônicas, assintomáticas ou em fase de seguimento sem evento agudo atual. O 8B20 requer sintomatologia aguda de lesão cerebral focal.

Passo 4: Documentação Necessária

A documentação adequada é essencial para justificar a utilização do código 8B20. O registro médico deve incluir:

Checklist de informações obrigatórias:

Data e hora exatas do início dos sintomas
Descrição detalhada dos déficits neurológicos observados
Resultados do exame neurológico completo
Escores em escalas de gravidade quando aplicável
Explicação clara de por que a neuroimagem não foi realizada ou foi inconclusiva
Documentação de contraindicações, indisponibilidade de recursos ou outras razões para ausência de caracterização do subtipo
Sinais vitais e exames laboratoriais relevantes
Tratamento instituído baseado em avaliação clínica
Evolução clínica do paciente

Esta documentação completa não apenas justifica a codificação, mas também protege legalmente os profissionais envolvidos e fornece informações valiosas para continuidade do cuidado.

Exemplo Prático Completo

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, 68 anos, é trazido à emergência por familiares após ser encontrado no chão de sua residência às 14h30. Segundo relato da esposa, ele foi visto pela última vez às 13h45 sem queixas, estava bem e caminhando normalmente. Quando encontrado 45 minutos depois, apresentava dificuldade para falar e não conseguia movimentar o lado direito do corpo.

Na admissão hospitalar às 15h10, o paciente encontra-se consciente mas desorientado, com afasia expressiva importante, hemiplegia direita completa e desvio de rima labial. Sinais vitais mostram pressão arterial de 180/100 mmHg, frequência cardíaca de 92 bpm irregular, temperatura de 36.8°C. A glicemia capilar é de 145 mg/dL, excluindo hipoglicemia como causa dos sintomas.

O exame neurológico revela NIHSS de 18 pontos, indicando AVC grave. O paciente possui história de hipertensão arterial não controlada e fibrilação atrial diagnosticada há 3 anos, mas não estava em uso de anticoagulantes. A equipe médica estabelece diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral agudo e inicia preparação para tomografia computadorizada de crânio urgente.

Enquanto aguarda transporte para o setor de imagem, o paciente apresenta rebaixamento súbito do nível de consciência, evoluindo para coma (Escala de Coma de Glasgow 6). A equipe inicia manobras de reanimação, incluindo intubação orotraqueal e suporte ventilatório. Apesar dos esforços, o paciente apresenta parada cardiorrespiratória às 17h20 e não responde às medidas de ressuscitação, sendo declarado óbito às 17h55.

O tempo total desde o início dos sintomas até o óbito foi de aproximadamente 4 horas, insuficiente para completar a investigação por neuroimagem que estava planejada.

Codificação Passo a Passo

Análise dos Critérios:

Presença de sintomas agudos de lesão cerebral focal: Confirmado - o paciente apresentou início súbito de afasia e hemiplegia direita, claramente compatíveis com comprometimento de território vascular cerebral esquerdo.
Duração dos sintomas: Embora o paciente tenha falecido antes de 24 horas do início dos sintomas, a definição do código 8B20 especificamente inclui casos que "levaram à morte antes de 24 horas", tornando este critério satisfeito.
Ausência de determinação do subtipo: A neuroimagem planejada não pôde ser realizada devido à deterioração clínica rápida e óbito subsequente. Portanto, não foi possível determinar se o AVC era isquêmico ou hemorrágico.

Código Escolhido: 8B20 - Acidente vascular cerebral não conhecido se isquêmico ou hemorrágico

Justificativa Completa:

Este caso exemplifica perfeitamente a aplicação apropriada do código 8B20. O diagnóstico clínico de AVC é inequívoco, baseado em apresentação clássica com déficits neurológicos focais de início súbito, exame neurológico consistente com evento cerebrovascular agudo, e presença de fatores de risco vasculares significativos.

A impossibilidade de realizar neuroimagem não resultou de negligência ou erro médico, mas sim da evolução clínica rápida e fatal do paciente. A equipe médica agiu apropriadamente, priorizando estabilização e planejando investigação adequada, mas a gravidade do evento impediu sua conclusão.

Códigos Complementares Aplicáveis:

Código para parada cardiorrespiratória (causa imediata do óbito)
Código para hipertensão arterial (condição coexistente)
Código para fibrilação atrial (condição coexistente)

A documentação deste caso com o código 8B20 permite registro epidemiológico adequado, reconhece a realidade clínica da situação, e fornece informação precisa sobre as circunstâncias do evento para fins estatísticos e de saúde pública.

Códigos Relacionados e Diferenciação

Dentro da Mesma Categoria

Hemorragia Intracraniana vs. 8B20:

A hemorragia intracraniana é diagnosticada quando há evidência confirmada de sangramento dentro do crânio, seja no parênquima cerebral, espaço subaracnóideo, subdural ou epidural. A diferenciação fundamental é a confirmação diagnóstica: hemorragia intracraniana requer demonstração inequívoca de sangue através de neuroimagem (tomografia ou ressonância) ou punção lombar.

Quando usar hemorragia intracraniana: Se a tomografia computadorizada mostra hiperdensidade compatível com sangue, ou se a ressonância magnética demonstra sinais característicos de hemorragia, ou ainda se a punção lombar revela xantocromia ou eritrócitos.

Quando usar 8B20: Quando o quadro clínico é compatível com AVC, mas nenhum método diagnóstico foi capaz de confirmar ou excluir hemorragia.

Isquemia Cerebral vs. 8B20:

A isquemia cerebral é confirmada quando neuroimagem ou outros métodos estabelecem que o evento resultou de bloqueio vascular sem hemorragia associada. A tomografia pode mostrar hipodensidade em território vascular específico, ou a ressonância pode demonstrar restrição à difusão característica de infarto agudo.

Quando usar isquemia cerebral: Se a neuroimagem confirma área de infarto sem componente hemorrágico, ou se estudos vasculares demonstram oclusão arterial com consequente isquemia tecidual.

Quando usar 8B20: Quando não foi possível obter confirmação imagenológica ou quando os exames realizados foram inconclusivos quanto à natureza do evento.

8B21 (Doença Cerebrovascular sem Sintoma Agudo) vs. 8B20:

Esta diferenciação é particularmente importante e frequentemente fonte de confusão. O código 8B21 aplica-se a condições cerebrovasculares que não estão em fase aguda de evento cerebrovascular.

Quando usar 8B21: Para doença cerebrovascular crônica, estenose carotídea assintomática, alterações de substância branca em neuroimagem sem evento agudo correspondente, ou durante seguimento ambulatorial de paciente com doença cerebrovascular conhecida mas sem sintomas agudos atuais.

Quando usar 8B20: Exclusivamente durante evento agudo de AVC, com sintomas neurológicos focais de início recente, quando o subtipo não foi determinado.

Diagnósticos Diferenciais

Várias condições podem mimetizar AVC clinicamente e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial:

Enxaqueca hemiplégica: Pode causar déficits neurológicos focais transitórios, mas geralmente há história de enxaqueca prévia e os sintomas evoluem mais gradualmente.

Paralisia de Todd: Fraqueza focal pós-ictal após convulsão pode simular AVC, mas há história de atividade convulsiva precedendo o déficit.

Hipoglicemia grave: Pode causar déficits focais, mas a glicemia baixa é facilmente identificável e os sintomas revertem com correção da glicose.

Tumores cerebrais: Podem apresentar déficits focais, mas geralmente com evolução mais gradual. Neuroimagem diferencia claramente.

Encefalite: Pode causar sintomas neurológicos focais, mas geralmente acompanha febre e alteração de consciência mais proeminente.

Diferenças com CID-10

Na CID-10, o código equivalente mais próximo é I64 - Acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico. Embora conceitualmente similar, existem diferenças importantes na estrutura e aplicação entre as duas classificações.

A CID-11 oferece maior granularidade e especificidade na definição dos critérios, explicitando claramente que o código 8B20 requer sintomas que duraram 24 horas ou mais, ou que levaram à morte antes deste período. A CID-10 não detalha estes critérios temporais com a mesma precisão.

Outra mudança significativa é a estrutura hierárquica mais clara na CID-11, facilitando a navegação entre códigos relacionados e a compreensão das relações entre diferentes categorias de doenças cerebrovasculares. A CID-11 também fornece orientações mais explícitas sobre quando usar este código versus códigos mais específicos.

O impacto prático destas mudanças inclui maior precisão na codificação, melhor comparabilidade internacional de dados epidemiológicos, e redução de ambiguidades que frequentemente ocorriam com a CID-10. Para profissionais de codificação e documentação clínica, a transição requer familiarização com os novos critérios mais específicos, mas resulta em classificação mais acurada dos casos.

Perguntas Frequentes

1. Como é feito o diagnóstico de AVC quando neuroimagem não está disponível?

O diagnóstico de AVC baseia-se primariamente em critérios clínicos: início súbito de déficit neurológico focal compatível com território vascular cerebral específico. A avaliação inclui história clínica detalhada, exame neurológico completo utilizando escalas padronizadas, e exclusão de causas não vasculares através de exames laboratoriais básicos. Embora a neuroimagem seja ideal para confirmar o diagnóstico e determinar o subtipo, sua ausência não impede o reconhecimento clínico de AVC. Profissionais experientes podem diagnosticar AVC com alta precisão baseando-se em apresentação clínica, especialmente quando há fatores de risco vasculares conhecidos e o padrão de déficits é característico.

2. O tratamento está disponível em sistemas de saúde públicos?

O tratamento para AVC agudo varia consideravelmente entre diferentes sistemas de saúde, mas geralmente inclui medidas de suporte vital, controle de pressão arterial, manejo de complicações e reabilitação. Sistemas de saúde públicos em muitos países oferecem tratamento básico para AVC, embora o acesso a terapias avançadas como trombólise ou trombectomia mecânica possa ser limitado em algumas regiões. A disponibilidade de unidades especializadas em AVC (stroke units) também varia. Independentemente do subtipo ser conhecido ou não, medidas gerais de suporte e prevenção de complicações são fundamentais e devem estar disponíveis em qualquer serviço que atenda emergências neurológicas.

3. Quanto tempo dura o tratamento?

O tratamento de AVC ocorre em fases distintas. A fase aguda, nas primeiras horas e dias, foca em estabilização, prevenção de complicações e, quando o subtipo é conhecido, terapias específicas. Esta fase geralmente requer internação hospitalar por dias a semanas, dependendo da gravidade. A fase subaguda envolve reabilitação intensiva, que pode durar semanas a meses. A fase crônica inclui prevenção secundária e manejo de sequelas, que continua indefinidamente. Mesmo quando o subtipo inicial não foi determinado (código 8B20), o paciente eventualmente pode ter caracterização posterior ou seguimento baseado em manifestações clínicas e fatores de risco.

4. Este código pode ser usado em atestados médicos?

Sim, o código 8B20 pode e deve ser usado em documentação médica oficial, incluindo atestados, quando apropriado. O atestado deve descrever "acidente vascular cerebral" como diagnóstico, podendo especificar que o subtipo não foi determinado se relevante para o contexto. Para fins de afastamento do trabalho ou outras necessidades administrativas, o diagnóstico de AVC é suficiente independentemente da caracterização do subtipo. A gravidade das sequelas e limitações funcionais, não o subtipo específico, geralmente determina recomendações sobre capacidade laboral e necessidade de afastamento.

5. É possível determinar o subtipo posteriormente?

Sim, frequentemente é possível caracterizar o subtipo de AVC em momento posterior ao evento agudo. Neuroimagem realizada dias ou semanas após o evento inicial pode revelar características que permitem classificação retrospectiva. Ressonância magnética é particularmente útil para identificar infartos antigos ou evidências de hemorragia prévia. Quando isso ocorre, a codificação deve ser atualizada para refletir o subtipo determinado, e o código 8B20 deixa de ser apropriado. Contudo, em casos onde o paciente faleceu precocemente ou nunca realizou neuroimagem adequada, o código 8B20 permanece como registro definitivo.

6. Quais são as principais causas de não realização de neuroimagem?

As causas mais comuns incluem: morte precoce antes da realização do exame, instabilidade clínica grave que torna o transporte muito arriscado, contraindicações absolutas (como marcapassos incompatíveis com ressonância magnética), indisponibilidade de equipamento por questões técnicas ou logísticas, limitações de recursos em unidades com infraestrutura limitada, e recusa do paciente ou família. Em algumas situações, múltiplos fatores contribuem simultaneamente. É importante documentar claramente a razão específica em cada caso.

7. O prognóstico difere quando o subtipo é desconhecido?

O prognóstico do AVC depende fundamentalmente da extensão da lesão cerebral, território vascular afetado, gravidade inicial dos déficits, presença de complicações e acesso a reabilitação adequada. Embora o subtipo influencie o prognóstico (AVCs hemorrágicos tendem a ter maior mortalidade aguda, enquanto isquêmicos têm maior risco de recorrência), a ausência de caracterização do subtipo não altera o prognóstico em si, apenas limita a precisão da estratificação de risco. O manejo focado em prevenção de complicações e reabilitação adequada permanece fundamental independentemente do subtipo ser conhecido.

8. Como proceder com prevenção secundária quando o subtipo é desconhecido?

A prevenção secundária quando o subtipo não foi determinado baseia-se em princípios gerais de redução de risco vascular: controle rigoroso de pressão arterial, manejo de diabetes, cessação de tabagismo, controle de dislipidemia e modificações de estilo de vida. Quanto à antiagregação ou anticoagulação, a decisão deve considerar fatores de risco individuais. Pacientes com fibrilação atrial geralmente beneficiam-se de anticoagulação independentemente do subtipo. Na ausência de indicação clara para anticoagulação, antiagregação plaquetária é geralmente apropriada. Quando possível, esforços devem ser feitos para caracterizar o subtipo posteriormente, permitindo estratégia de prevenção mais direcionada.

Conclusão

O código CID-11 8B20 - Acidente vascular cerebral não conhecido se isquêmico ou hemorrágico - representa uma categoria diagnóstica importante que reconhece as limitações práticas da medicina real. Sua utilização apropriada requer compreensão clara dos critérios diagnósticos, das situações clínicas onde se aplica, e das diferenciações necessárias de outros códigos relacionados. A documentação adequada e o uso correto deste código contribuem para a qualidade dos dados de saúde pública, permitem registro epidemiológico preciso e facilitam a comunicação entre profissionais de saúde. Embora a caracterização do subtipo de AVC seja ideal sempre que possível, a categoria 8B20 assegura que casos onde esta determinação não foi viável ainda sejam adequadamente classificados e registrados no sistema de saúde.

Referências Externas

Este artigo foi elaborado com base em fontes científicas confiáveis:

Referências verificadas em 2026-02-03

Acidente vascular cerebral não conhecido se isquêmico ou hemorrágico

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