Transtorno de personalidade

Requisitos Diagnósticos Gerais para Transtorno da Personalidade

Características Essenciais (Obrigatórias):

• Uma perturbação duradoura caracterizada por problemas no funcionamento de aspectos do self (por exemplo, identidade, autoestima, precisão da autopercepção, autodirecionamento), e/ou disfunção interpessoal (por exemplo, capacidade de desenvolver e manter relacionamentos íntimos e mutuamente satisfatórios, capacidade de compreender as perspectivas dos outros e de gerenciar conflitos em relacionamentos).
• A perturbação persistiu por um período prolongado de tempo (por exemplo, durando 2 anos ou mais).
• A perturbação se manifesta em padrões de cognição, experiência emocional, expressão emocional e comportamento que são mal-adaptativos (por exemplo, inflexíveis ou mal regulados).
• A perturbação se manifesta em uma variedade de situações pessoais e sociais (isto é, não se limita a relacionamentos específicos ou papéis sociais), embora possa ser consistentemente evocada por tipos particulares de circunstâncias e não por outras.
• Os sintomas não são devidos aos efeitos diretos de uma medicação ou substância, incluindo efeitos de abstinência, e não são melhor explicados por outro transtorno mental, uma Doença do Sistema Nervoso, ou outra condição médica.
• A perturbação está associada com sofrimento substancial ou prejuízo significativo em áreas pessoais, familiares, sociais, educacionais, ocupacionais ou outras áreas importantes de funcionamento.
• Transtorno da Personalidade não deve ser diagnosticado se os padrões de comportamento que caracterizam a perturbação da personalidade são apropriados para o desenvolvimento (por exemplo, problemas relacionados ao estabelecimento de uma autoidentidade independente durante a adolescência) ou podem ser explicados primariamente por fatores sociais ou culturais, incluindo conflito sócio-político.

Gravidade do Transtorno da Personalidade:

As áreas de funcionamento da personalidade mostradas na Tabela 6.18 devem ser consideradas ao fazer uma determinação de gravidade para indivíduos que atendem aos requisitos diagnósticos gerais para Transtorno da Personalidade.

Tabela 6.18. Aspectos do Funcionamento da Personalidade Que Contribuem para a Determinação da Gravidade no Transtorno da Personalidade

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• Grau e pervasividade das perturbações no funcionamento de aspectos do self:
• Estabilidade e coerência do senso de identidade (por exemplo, extensão em que a identidade ou senso de self é variável e inconsistente ou excessivamente rígido e fixo).
• Capacidade de manter um senso geral positivo e estável de autoestima.
• Precisão da visão que se tem das próprias características, pontos fortes, limitações.
• Capacidade para autodirecionamento (capacidade de planejar, escolher e implementar objetivos apropriados).

• Grau e pervasividade da disfunção interpessoal em vários contextos e relacionamentos (por exemplo, relacionamentos românticos, escola/trabalho, pai-filho, família, amizades, contextos de pares):
• Interesse em se envolver em relacionamentos com outros.
• Capacidade de compreender e apreciar as perspectivas dos outros.
• Capacidade de desenvolver e manter relacionamentos íntimos e mutuamente satisfatórios.
• Capacidade de gerenciar conflitos em relacionamentos.

• Pervasividade, gravidade e cronicidade das manifestações emocionais, cognitivas e comportamentais da disfunção da personalidade:

Manifestações emocionais:

• Amplitude e adequação da experiência e expressão emocional.
• Tendência a ser emocionalmente hiper ou hiporreativo.
• Capacidade de reconhecer e reconhecer emoções que são difíceis ou indesejadas pelo indivíduo (por exemplo, raiva, tristeza).

Manifestações cognitivas:

• Precisão das avaliações situacionais e interpessoais, especialmente sob estresse.
• Capacidade de tomar decisões apropriadas em situações de incerteza.
• Estabilidade e flexibilidade apropriadas dos sistemas de crenças.

Manifestações comportamentais:

• Flexibilidade no controle de impulsos e modulação do comportamento baseada na situação e consideração das consequências.
• Adequação das respostas comportamentais a emoções intensas e circunstâncias estressantes (por exemplo, propensão à autolesão ou violência).

• A extensão em que as disfunções nas áreas acima estão associadas com sofrimento ou prejuízo em áreas pessoais, familiares, sociais, educacionais, ocupacionais ou outras áreas importantes de funcionamento.

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Características Clínicas Adicionais:

• Transtorno da Personalidade tende a surgir quando as experiências de vida dos indivíduos fornecem suporte inadequado para o desenvolvimento típico da personalidade, dado o temperamento da pessoa (o aspecto da personalidade que é considerado inato, refletindo processos genéticos e neurobiológicos básicos). Assim, adversidade precoce na vida é um fator de risco para o desenvolvimento posterior de Transtorno da Personalidade, como é para muitos outros transtornos mentais. No entanto, não é determinante. Isto é, o temperamento de alguns indivíduos permite o desenvolvimento típico da personalidade apesar de um ambiente precoce extremamente adverso. Não obstante, no contexto de uma história de adversidade precoce, dificuldades comportamentais, emocionais ou interpessoais contínuas sugerem que um diagnóstico de Transtorno da Personalidade deve ser considerado.
• Transtorno da Personalidade frequentemente complica e prolonga o tratamento de outras síndromes clínicas. Assim, resposta pobre ou incompleta a tratamentos padrão de, por exemplo, Transtornos Depressivos e Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo, pode sugerir a presença de Transtorno da Personalidade. De forma relacionada, prejuízo funcional persistente após resolução da(s) síndrome(s) clínica(s) sendo tratada(s) pode sugerir a presença de Transtorno da Personalidade,
• Frequentemente há variabilidade considerável no grau em que indivíduos e aqueles ao seu redor concordam que os comportamentos do indivíduo refletem um traço particular. Se há uma discrepância marcante entre a autodescrição de um indivíduo e os tipos de comportamentos problemáticos exibidos, frequentemente é útil entrevistar alguém que conhece bem a pessoa. Diferenças marcantes entre a autodescrição do indivíduo e a descrição do informante podem ser sugestivas de Transtorno da Personalidade.

Fronteira com a Normalidade (Limiar):

• Personalidade refere-se à maneira característica de um indivíduo de se comportar, experimentar a vida, e de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas, eventos e situações. A personalidade é manifestada mais diretamente em como os indivíduos pensam e sentem sobre si mesmos e seus relacionamentos interpessoais, como se comportam em resposta a esses pensamentos e sentimentos e em resposta aos comportamentos dos outros, e como reagem a eventos em suas vidas e mudanças no ambiente. Uma característica importante da personalidade não-transtornada é flexibilidade suficiente para reagir apropriadamente e se adaptar aos comportamentos de outras pessoas, eventos da vida e mudanças no ambiente. No Transtorno da Personalidade, padrões de cognição, experiência emocional, expressão emocional e comportamento são suficientemente mal-adaptativos (por exemplo, inflexíveis ou mal regulados) que resultam em sofrimento substancial ou prejuízo significativo em áreas pessoais, familiares, sociais, educacionais, ocupacionais ou outras áreas importantes de funcionamento.
• Para justificar um diagnóstico de Transtorno da Personalidade, a perturbação da personalidade deve se manifestar em uma variedade de situações pessoais e sociais por um período prolongado de tempo (por exemplo, durando 2 anos ou mais). Padrões de comportamento que são aparentes apenas no contexto de relacionamentos específicos, papéis sociais ou circunstâncias ambientais, ou que duraram por um período mais curto de tempo, não são uma base suficiente para um diagnóstico de Transtorno da Personalidade. Em vez disso, a possibilidade de que tais padrões de comportamento sejam uma resposta a circunstâncias ambientais deve ser considerada. Um foco nos problemas no relacionamento relevante ou no ambiente (por exemplo, com família ou escola) pode ser mais apropriado do que um diagnóstico de Transtorno da Personalidade em tais casos.

Características do Curso:

• Manifestações de perturbação da personalidade tendem a aparecer primeiro na infância, aumentam durante a adolescência e continuam a se manifestar na idade adulta, embora indivíduos possam não chegar à atenção clínica até mais tarde na vida. Cautela deve ser exercida ao aplicar o diagnóstico a crianças porque suas personalidades ainda estão se desenvolvendo.
• Manifestações comportamentais evidentes de certos traços (Dissocialidade, Desinibição) tendem a declinar ao longo da idade adulta. Outros traços (Desapego, Anancastia) são menos prováveis de fazê-lo. Em ambos os casos, prejuízo funcional em áreas amplas da vida (por exemplo, emprego, relacionamentos interpessoais) entre pessoas com Transtorno da Personalidade é frequentemente persistente.
• Transtorno da Personalidade é relativamente estável após a idade adulta jovem, mas pode mudar de tal forma que uma pessoa que tinha Transtorno da Personalidade durante a idade adulta jovem não mais atende aos requisitos diagnósticos na meia-idade.
• Muito menos comumente, uma pessoa que anteriormente não tinha um Transtorno da Personalidade diagnosticável desenvolve um mais tarde na vida. Emergência de Transtorno da Personalidade em adultos mais velhos pode estar relacionada à perda de suportes sociais que anteriormente ajudavam a compensar a perturbação da personalidade.
• Quando há uma mudança na personalidade durante a idade adulta média ou mais tarde na vida, na ausência de mudança no ambiente do indivíduo, a possibilidade de que a mudança seja devida a uma condição médica subjacente (isto é, Mudança Secundária da Personalidade) ou a um Transtorno Devido ao Uso de Substâncias não reconhecido deve ser considerada.

Apresentações do Desenvolvimento:

• Transtorno da Personalidade não é tipicamente diagnosticado em crianças pré-adolescentes. Ao longo de seu desenvolvimento, crianças integram conhecimento e experiência sobre si mesmas e outras pessoas em uma identidade coerente e senso de self, bem como em estilos individuais de interagir com outros. Diferentes crianças variam substancialmente na taxa em que essa integração ocorre, e há também variação substancial na taxa de integração dentro dos indivíduos ao longo do tempo. Portanto, é muito difícil determinar se uma criança pré-adolescente exibe problemas no funcionamento em aspectos do self, tais como identidade, autoestima, precisão da autopercepção ou autodirecionamento, porque essas funções não estão totalmente desenvolvidas em crianças. Isso também é verdade para funções interpessoais como a capacidade de compreender as perspectivas dos outros e gerenciar conflitos em relacionamentos.
• No entanto, traços mal-adaptativos proeminentes podem ser observáveis em crianças pré-adolescentes e podem ser precursores do Transtorno da Personalidade na adolescência e idade adulta. Por exemplo, diferenças individuais em Afetividade Negativa e Desinibição, bem como características mais específicas como falta de empatia (um aspecto da Dissocialidade) e perfeccionismo (um aspecto da Anancastia) podem ser observadas em crianças muito jovens. No entanto, tais traços também estão associados com o desenvolvimento de outros transtornos mentais (por exemplo, Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade ou Relacionados ao Medo) e não devem ser interpretados como formas infantis de Transtorno da Personalidade.
• Características do Transtorno da Personalidade se manifestam de maneiras similares em adolescentes e em adultos. No entanto, ao avaliar adolescentes, é importante considerar a tipicidade desenvolvimental dos padrões de comportamento relevantes. Por exemplo, comportamento de risco, autolesão e mal-humor são mais comuns durante a adolescência do que durante a idade adulta. Portanto, limiares para avaliar se tais padrões de comportamento são indicativos de Transtorno da Personalidade ou de elevações em domínios de traços como Desinibição e Afetividade Negativa entre adolescentes devem ser correspondentemente mais altos. A ampla variabilidade no desenvolvimento normal do adolescente que pode afetar a expressão desses comportamentos ou características também deve ser considerada.

Características Relacionadas à Cultura:

• Avaliação da personalidade entre culturas é desafiadora, requerendo conhecimento da função normativa da personalidade para o contexto sociocultural, variações nos conceitos culturais do self e evidência para traços e comportamentos consistentes ao longo do tempo e múltiplos contextos sociais.
• Cultura molda modos de autoconstrução, apresentação social e níveis de insight sobre comportamentos que estão relacionados ao desenvolvimento da personalidade, incluindo o que são considerados estados de personalidade normais e anormais em um dado contexto. Por exemplo, crianças criadas em sociedades coletivistas podem desenvolver estilos de apego e traços que são vistos como dependentes ou evitantes relacionados às normas de culturas mais individualistas. Por sua vez, traços de auto-envolvimento que são aceitos ou positivamente valorizados em culturas individualistas podem ser considerados narcisistas em culturas coletivistas.
• Diagnóstico de Transtorno da Personalidade deve levar em conta o background cultural da pessoa. Informação colateral pode ser necessária para avaliar se certos auto-estados disruptivos e comportamentos são considerados culturalmente não característicos e, portanto, consistentes com Transtorno da Personalidade em uma dada cultura. Em geral, um diagnóstico de Transtorno da Personalidade deve ser atribuído apenas quando os sintomas excedem limiares que são normativos para o contexto sociocultural.
• Entre comunidades de minorias étnicas, imigrantes e refugiados, respostas à discriminação, exclusão social e estresse aculturativo podem ser confundidas com Transtorno da Personalidade. Por exemplo, desconfiança ou desconfiança pode ser comum em situações de racismo e discriminação endêmicos.
• Contextos socioculturais de exclusão afetando grupos sociais marginais podem evocar tentativas repetidas de autoafirmação ou aceitação por outros que são baseadas em relacionamentos ambíguos ou problemáticos com figuras de autoridade e adaptabilidade limitada. Essas reações podem ser confundidas com manifestações do padrão Borderline, como impulsividade, instabilidade, labilidade afetiva, comportamento explosivo/agressivo ou sintomas dissociativos. No entanto, um diagnóstico deve ser atribuído apenas quando os sintomas excedem limiares que são normativos para o contexto sociocultural.

Características Relacionadas ao Sexo e/ou Gênero:

• Evidência disponível indica que a distribuição por gênero do Transtorno da Personalidade é aproximadamente igual. No entanto, há diferenças significativas de gênero na expressão comportamental do Transtorno da Personalidade e nos domínios de traços associados. Especificamente, elevações em Dissocialidade e Desinibição são mais comuns entre homens, e elevações em Afetividade Negativa são mais comuns entre mulheres.

Fronteiras com Outros Transtornos e Condições (Diagnóstico Diferencial):

• Fronteira com Dificuldade da Personalidade: Indivíduos com características pronunciadas da personalidade que não atingem o nível de gravidade para merecer um diagnóstico de Transtorno da Personalidade podem ser considerados como tendo Dificuldade da Personalidade se afetam o tratamento ou serviços de saúde. Em contraste com Transtorno da Personalidade, Dificuldade da Personalidade se manifesta apenas intermitentemente (por exemplo, durante períodos de estresse) ou em baixa intensidade. As dificuldades estão associadas com alguns problemas no funcionamento, mas estes são insuficientemente graves para causar ruptura notável em relacionamentos sociais, ocupacionais e interpessoais e podem estar limitados a relacionamentos ou situações específicas.
• Fronteira com transtornos mentais persistentes: Vários transtornos mentais persistentes e duradouros (por exemplo, Transtorno do Espectro Autista, Transtorno Esquizotípico, Transtorno Distímico, Transtorno Ciclotímico, Transtorno de Ansiedade de Separação, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo, Transtorno Dissociativo de Identidade) são caracterizados por perturbações duradouras na cognição, experiência emocional e comportamento que são mal-adaptativos, se manifestam em uma variedade de situações pessoais e sociais, e que estão associados com problemas significativos no funcionamento de aspectos do self (por exemplo, autoestima, autodirecionamento), e/ou disfunção interpessoal (por exemplo, capacidade de desenvolver e manter relacionamentos íntimos e mutuamente satisfatórios, capacidade de compreender as perspectivas dos outros e gerenciar conflitos em relacionamentos). Consequentemente, indivíduos com esses transtornos também podem atender aos requisitos diagnósticos para Transtorno da Personalidade. Geralmente, indivíduos com tais transtornos não devem receber um diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade a menos que características adicionais da personalidade estejam presentes que contribuam para problemas significativos no funcionamento de aspectos do self ou funcionamento interpessoal. No entanto, mesmo na ausência dessas características adicionais, pode haver situações específicas nas quais um diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade é justificado (por exemplo, entrada em formas clinicamente indicadas de tratamento que estão conectadas a um diagnóstico de Transtorno da Personalidade).
• Fronteira com Transtorno de Conduta-Dissocial com emoções prossociais limitadas: Transtorno de Conduta-Dissocial é caracterizado por um padrão recorrente de comportamento no qual os direitos básicos dos outros ou normas, regras ou leis sociais ou culturais apropriadas para a idade são violados que pode variar em duração de um período discreto durando vários meses a um padrão que persiste ao longo da vida. Transtorno de Conduta-Dissocial com emoções prossociais limitadas é ainda caracterizado por empatia limitada ou ausente ou sensibilidade aos sentimentos dos outros e remorso, vergonha ou culpa limitados ou ausentes. Transtorno de Conduta-Dissocial com emoções prossociais limitadas tem características em comum com Transtorno da Personalidade com Dissocialidade, que é caracterizado por desrespeito pelos direitos e sentimentos dos outros, egocentrismo e falta de empatia. Transtorno de Conduta-Dissocial pode ser diagnosticado entre crianças pré-adolescentes e baseado em duração mais curta de sintomas do que Transtorno da Personalidade. Entre indivíduos com Transtorno de Conduta-Dissocial, um diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade é justificado apenas se há características da personalidade além da Dissocialidade que contribuem para prejuízos significativos no funcionamento de aspectos do self ou problemas no funcionamento interpessoal.
• Fronteira com Mudança Secundária da Personalidade: Mudança Secundária da Personalidade é uma perturbação persistente da personalidade que representa uma mudança do padrão característico anterior da personalidade do indivíduo que é julgada como sendo uma consequência fisiopatológica direta de uma condição médica não classificada sob Transtornos Mentais, Comportamentais ou do Neurodesenvolvimento, baseada em evidência da história, exame físico ou achados laboratoriais. Transtorno da Personalidade não é diagnosticado se os sintomas são devidos a outra condição médica.
• Fronteira com Transtornos Devido ao Uso de Substâncias: Transtornos Devido ao Uso de Substâncias frequentemente têm efeitos pervasivos no funcionamento do self e funcionamento interpessoal. Por exemplo, eles podem exibir problemas com autodirecionamento, autoestima, dificuldades e conflitos em relacionamento, comportamento dissocial relacionado à obtenção ou uso de drogas, e uma ampla variedade de outras características que são comumente vistas em indivíduos com Transtorno da Personalidade. Se a perturbação da personalidade é inteiramente explicada por um Transtorno Devido ao Uso de Substâncias, um diagnóstico de Transtorno da Personalidade não deve ser dado. No entanto, se a perturbação da personalidade não é inteiramente explicada pelo Transtorno Devido ao Uso de Substâncias (por exemplo, se a perturbação da personalidade precedeu o início do uso de substâncias) ou se há características de um Transtorno da Personalidade que não são explicadas pelo uso de substâncias (por exemplo, perfeccionismo), um diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade pode ser atribuído.