Trouble de la personnalité

Exigences Diagnostiques Générales du Trouble de la Personnalité

Caractéristiques Essentielles (Requises) :

• Une perturbation durable caractérisée par des problèmes de fonctionnement des aspects du soi (p. ex., identité, estime de soi, exactitude de la perception de soi, autodirection), et/ou un dysfonctionnement interpersonnel (p. ex., capacité à développer et maintenir des relations étroites et mutuellement satisfaisantes, capacité à comprendre les perspectives des autres et à gérer les conflits dans les relations).
• La perturbation a persisté sur une période prolongée (p. ex., durant 2 ans ou plus).
• La perturbation se manifeste dans des patterns de cognition, d'expérience émotionnelle, d'expression émotionnelle, et de comportement qui sont inadaptés (p. ex., inflexibles ou mal régulés).
• La perturbation se manifeste dans un éventail de situations personnelles et sociales (c'est-à-dire, n'est pas limitée à des relations ou rôles sociaux spécifiques), bien qu'elle puisse être constamment évoquée par des types particuliers de circonstances et non par d'autres.
• Les symptômes ne sont pas dus aux effets directs d'un médicament ou d'une substance, incluant les effets de sevrage, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, une Maladie du Système Nerveux, ou une autre condition médicale.
• La perturbation est associée à une détresse substantielle ou une déficience significative dans les domaines de fonctionnement personnel, familial, social, éducationnel, professionnel ou autres domaines importants.
• Le Trouble de la Personnalité ne devrait pas être diagnostiqué si les patterns de comportement caractérisant la perturbation de personnalité sont développementalement appropriés (p. ex., problèmes liés à l'établissement d'une identité autonome pendant l'adolescence) ou peuvent être expliqués principalement par des facteurs sociaux ou culturels, incluant les conflits socio-politiques.

Sévérité du Trouble de la Personnalité :

Les domaines de fonctionnement de la personnalité présentés dans le Tableau 6.18 devraient être considérés lors de la détermination de la sévérité pour les individus qui rencontrent les exigences diagnostiques générales du Trouble de la Personnalité.

Tableau 6.18. Aspects du Fonctionnement de la Personnalité Qui Contribuent à la Détermination de la Sévérité dans le Trouble de la Personnalité

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• Degré et caractère envahissant des perturbations du fonctionnement des aspects du soi :
• Stabilité et cohérence du sens d'identité (p. ex., mesure dans laquelle l'identité ou le sens de soi est variable et incohérent ou excessivement rigide et fixe).
• Capacité à maintenir un sens global positif et stable de l'estime de soi.
• Exactitude de la perception de ses caractéristiques, forces, limitations.
• Capacité d'autodirection (capacité à planifier, choisir, et implémenter des objectifs appropriés).

• Degré et caractère envahissant du dysfonctionnement interpersonnel à travers divers contextes et relations (p. ex., relations romantiques, école/travail, parent-enfant, famille, amitiés, contextes de pairs) :
• Intérêt à s'engager dans des relations avec les autres.
• Capacité à comprendre et apprécier les perspectives des autres.
• Capacité à développer et maintenir des relations étroites et mutuellement satisfaisantes.
• Capacité à gérer les conflits dans les relations.

• Caractère envahissant, sévérité, et chronicité des manifestations émotionnelles, cognitives, et comportementales du dysfonctionnement de personnalité :

Manifestations émotionnelles :

• Éventail et appropriété de l'expérience et expression émotionnelles.
• Tendance à être émotionnellement sur- ou sous-réactif.
• Capacité à reconnaître et accepter les émotions qui sont difficiles ou indésirées par l'individu (p. ex., colère, tristesse).

Manifestations cognitives :

• Exactitude des évaluations situationnelles et interpersonnelles, spécialement sous stress.
• Capacité à prendre des décisions appropriées dans des situations d'incertitude.
• Stabilité et flexibilité appropriées des systèmes de croyances.

Manifestations comportementales :

• Flexibilité dans le contrôle des impulsions et la modulation du comportement basée sur la situation et la considération des conséquences.
• Appropriété des réponses comportementales aux émotions intenses et circonstances stressantes (p. ex., propension à l'auto-mutilation ou violence).

• La mesure dans laquelle les dysfonctionnements dans les domaines ci-dessus sont associés à la détresse ou déficience dans les domaines de fonctionnement personnel, familial, social, éducationnel, professionnel ou autres domaines importants.

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Caractéristiques Cliniques Additionnelles :

• Le Trouble de la Personnalité tend à survenir lorsque les expériences de vie des individus fournissent un soutien inadéquat pour le développement typique de la personnalité, étant donné le tempérament de la personne (l'aspect de la personnalité qui est considéré comme inné, reflétant les processus génétiques et neurobiologiques de base). Ainsi, l'adversité de la vie précoce est un facteur de risque pour le développement ultérieur du Trouble de la Personnalité, comme c'est le cas pour de nombreux autres troubles mentaux. Cependant, ce n'est pas déterminant. C'est-à-dire, le tempérament de certains individus permet un développement typique de la personnalité malgré un environnement précoce extrêmement adverse. Néanmoins, dans le contexte d'un historique d'adversité précoce, les difficultés comportementales, émotionnelles, ou interpersonnelles continues suggèrent qu'un diagnostic de Trouble de la Personnalité devrait être considéré.
• Le Trouble de la Personnalité complique souvent et allonge le traitement d'autres syndromes cliniques. Ainsi, une réponse pauvre ou incomplète aux traitements standards de, par exemple, les Troubles Dépressifs et les Troubles d'Anxiété ou Liés à la Peur, peut suggérer la présence d'un Trouble de la Personnalité. De façon reliée, une déficience fonctionnelle persistante après résolution du/des syndrome(s) clinique(s) traité(s) peut suggérer la présence d'un Trouble de la Personnalité.
• Il y a souvent une variabilité considérable dans le degré auquel les individus et leur entourage s'accordent que les comportements de l'individu reflètent un trait particulier. S'il y a une discordance marquée entre l'auto-description d'un individu et les types de comportements problématiques exhibés, il est souvent utile d'interviewer quelqu'un qui connaît bien la personne. Des différences marquées entre l'auto-description de l'individu et la description de l'informateur peuvent suggérer un Trouble de la Personnalité.

Frontière avec la Normalité (Seuil) :

• La personnalité réfère à la façon caractéristique d'un individu de se comporter, de vivre la vie, et de percevoir et interpréter lui-même, les autres personnes, les événements, et les situations. La personnalité se manifeste le plus directement dans la façon dont les individus pensent et ressentent à propos d'eux-mêmes et leurs relations interpersonnelles, comment ils se comportent en réponse à ces pensées et sentiments et en réponse aux comportements des autres, et comment ils réagissent aux événements dans leur vie et changements dans l'environnement. Une caractéristique importante de la personnalité non-désordonnée est une flexibilité suffisante pour réagir appropriément et s'adapter aux comportements des autres personnes, événements de vie, et changements dans l'environnement. Dans le Trouble de la Personnalité, les patterns de cognition, expérience émotionnelle, expression émotionnelle, et comportement sont suffisamment inadaptés (p. ex., inflexibles ou mal régulés) qu'ils résultent en une détresse substantielle ou déficience significative dans les domaines de fonctionnement personnel, familial, social, éducationnel, professionnel ou autres domaines importants.
• Pour justifier un diagnostic de Trouble de la Personnalité, la perturbation de personnalité doit se manifester à travers un éventail de situations personnelles et sociales sur une période prolongée (p. ex., durant 2 ans ou plus). Les patterns de comportement qui sont apparents seulement dans le contexte de relations spécifiques, rôles sociaux, ou circonstances environnementales, ou qui ont duré pour une période plus courte, ne sont pas une base suffisante pour un diagnostic de Trouble de la Personnalité. Plutôt, la possibilité que de tels patterns de comportement soient une réponse aux circonstances environnementales doit être considérée. Un focus sur les problèmes dans la relation pertinente ou dans l'environnement (p. ex., avec la famille ou l'école) peut être plus approprié qu'un diagnostic de Trouble de la Personnalité dans de tels cas.

Caractéristiques d'Évolution :

• Les manifestations de perturbation de personnalité tendent à apparaître d'abord dans l'enfance, augmentent durant l'adolescence, et continuent à se manifester à l'âge adulte, bien que les individus puissent ne pas attirer l'attention clinique jusqu'à plus tard dans la vie. La prudence devrait être exercée en appliquant le diagnostic aux enfants parce que leurs personnalités sont encore en développement.
• Les manifestations comportementales manifestes de certains traits (Dissocialité, Désinhibition) tendent à décliner au cours de l'âge adulte. D'autres traits (Détachement, Anankastie) sont moins susceptibles de le faire. Dans les deux cas, la déficience fonctionnelle dans de larges domaines de la vie (p. ex., emploi, relations interpersonnelles) parmi les personnes avec Trouble de la Personnalité est souvent persistante.
• Le Trouble de la Personnalité est relativement stable après le jeune âge adulte, mais peut changer de sorte qu'une personne qui avait un Trouble de la Personnalité durant le jeune âge adulte ne rencontre plus les exigences diagnostiques à l'âge moyen.
• Beaucoup moins communément, une personne qui n'avait pas antérieurement un Trouble de la Personnalité diagnosticable en développe un plus tard dans la vie. L'émergence du Trouble de la Personnalité chez les adultes âgés peut être reliée à la perte de soutiens sociaux qui avaient précédemment aidé à compenser pour la perturbation de personnalité.
• Lorsqu'il y a un changement de personnalité durant l'âge adulte moyen ou plus tard dans la vie, en l'absence de changement dans l'environnement de l'individu, la possibilité que le changement soit dû à une condition médicale sous-jacente (c'est-à-dire, Changement de Personnalité Secondaire) ou à un Trouble Dû à l'Usage de Substances non-reconnu devrait être considérée.

Présentations Développementales :

• Le Trouble de la Personnalité n'est typiquement pas diagnostiqué chez les enfants pré-adolescents. Au cours de leur développement, les enfants intègrent les connaissances et expériences à propos d'eux-mêmes et des autres personnes dans une identité cohérente et un sens de soi, ainsi que dans des styles individuels d'interaction avec les autres. Différents enfants varient substantiellement dans le taux auquel cette intégration survient, et il y a aussi une variation substantielle dans le taux d'intégration à l'intérieur des individus au fil du temps. Par conséquent, il est très difficile de déterminer si un enfant pré-adolescent exhibe des problèmes de fonctionnement dans les aspects du soi, tels que l'identité, l'estime de soi, l'exactitude de la perception de soi, ou l'autodirection, parce que ces fonctions ne sont pas pleinement développées chez les enfants. Ceci est aussi vrai des fonctions interpersonnelles telles que la capacité à comprendre les perspectives des autres et à gérer les conflits dans les relations.
• Cependant, des traits inadaptés proéminents peuvent être observables chez les enfants pré-adolescents et peuvent être des précurseurs du Trouble de la Personnalité à l'adolescence et l'âge adulte. Par exemple, les différences individuelles dans l'Affectivité Négative et la Désinhibition, ainsi que des caractéristiques plus spécifiques telles que le manque d'empathie (un aspect de la Dissocialité) et le perfectionnisme (un aspect de l'Anankastie) peuvent être observés chez de très jeunes enfants. Cependant, de tels traits sont aussi associés au développement d'autres troubles mentaux (p. ex., Troubles de l'Humeur, Troubles d'Anxiété ou Liés à la Peur) et ne devraient pas être interprétés comme des formes infantiles du Trouble de la Personnalité.
• Les caractéristiques du Trouble de la Personnalité se manifestent de façons similaires chez les adolescents et chez les adultes. Cependant, en évaluant les adolescents, il est important de considérer la typicité développementale des patterns de comportement pertinents. Par exemple, le comportement de prise de risque, l'auto-mutilation, et les sautes d'humeur sont plus communes durant l'adolescence que durant l'âge adulte. Par conséquent, les seuils pour évaluer si de tels patterns de comportement sont indicatifs du Trouble de la Personnalité ou d'élévations dans les domaines de traits tels que la Désinhibition et l'Affectivité Négative parmi les adolescents devraient être correspondamment plus élevés. La large variabilité dans le développement adolescent normal qui peut affecter l'expression de ces comportements ou caractéristiques devrait aussi être considérée.

Caractéristiques Liées à la Culture :

• L'évaluation de la personnalité à travers les cultures est défiant, nécessitant la connaissance de la fonction normative de personnalité pour le contexte socioculturel, les variations dans les concepts culturels du soi, et l'évidence pour des traits et comportements cohérents à travers le temps et multiples contextes sociaux.
• La culture façonne les modes d'auto-construction, de présentation sociale, et les niveaux d'insight à propos des comportements qui sont liés au développement de la personnalité, incluant ce qui est considéré comme des états de personnalité normaux et anormaux dans un cadre donné. Par exemple, les enfants élevés dans des sociétés collectivistes peuvent développer des styles d'attachement et des traits qui sont vus comme dépendants ou évitants reliés aux normes de cultures plus individualistes. À leur tour, les traits d'auto-implication qui sont acceptés ou positivement valorisés dans les cultures individualistes peuvent être considérés narcissiques dans les cultures collectivistes.
• Le diagnostic de Trouble de la Personnalité doit tenir compte du contexte culturel de la personne. L'information collatérale peut être nécessaire pour évaluer si certains auto-états et comportements perturbateurs sont considérés culturellement non-caractéristiques et donc cohérents avec le Trouble de la Personnalité dans une culture donnée. En général, un diagnostic de Trouble de la Personnalité devrait être assigné seulement lorsque les symptômes excèdent les seuils qui sont normatifs pour le contexte socio-culturel.
• Parmi les communautés de minorités ethniques, d'immigrants, et de réfugiés, les réponses à la discrimination, l'exclusion sociale, et le stress acculturatif peuvent être confondues avec le Trouble de la Personnalité. Par exemple, la suspicion ou la méfiance peuvent être communes dans des situations de racisme et discrimination endémiques.
• Les contextes socio-culturels d'exclusion affectant les groupes sociaux marginaux peuvent évoquer des tentatives répétées d'auto-affirmation ou d'acceptation par les autres qui sont basées sur des relations ambiguës ou troublées avec les figures d'autorité et une adaptabilité limitée. Ces réactions peuvent être confondues avec les manifestations du pattern Borderline, telles que l'impulsivité, l'instabilité, la labilité affective, le comportement explosif/agressif ou les symptômes dissociatifs. Cependant, un diagnostic devrait être assigné seulement lorsque les symptômes excèdent les seuils qui sont normatifs pour le contexte socio-culturel.

Caractéristiques Liées au Sexe et/ou au Genre :

• L'évidence disponible indique que la distribution de genre du Trouble de la Personnalité est approximativement égale. Cependant, il y a des différences de genre significatives dans l'expression comportementale du Trouble de la Personnalité et dans les domaines de traits associés. Spécifiquement, les élévations sur la Dissocialité et la Désinhibition sont plus communes parmi les hommes, et les élévations sur l'Affectivité Négative sont plus communes parmi les femmes.

Frontières avec D'autres Troubles et Conditions (Diagnostic Différentiel) :

• Frontière avec la Difficulté de Personnalité : Les individus avec des caractéristiques de personnalité prononcées qui n'atteignent pas le niveau de sévérité pour mériter un diagnostic de Trouble de la Personnalité peuvent être considérés comme ayant une Difficulté de Personnalité si elles affectent le traitement ou les services de santé. En contraste avec le Trouble de la Personnalité, la Difficulté de Personnalité se manifeste seulement de façon intermittente (p. ex., durant les périodes de stress) ou à faible intensité. Les difficultés sont associées à quelques problèmes de fonctionnement mais ceux-ci sont insuffisamment sévères pour causer une perturbation notable dans les relations sociales, professionnelles, et interpersonnelles et peuvent être limitées à des relations ou situations spécifiques.
• Frontière avec les troubles mentaux persistants : Un nombre de troubles mentaux persistants et durables (p. ex., Trouble du Spectre de l'Autisme, Trouble Schizotypal, Trouble Dysthymique, Trouble Cyclothymique, Trouble d'Anxiété de Séparation, Trouble Obsessionnel-Compulsif, Trouble de Stress Post-Traumatique Complexe, Trouble Dissociatif de l'Identité) sont caractérisés par des perturbations durables dans la cognition, l'expérience émotionnelle, et le comportement qui sont inadaptées, se manifestent à travers un éventail de situations personnelles et sociales, et qui sont associées à des problèmes significatifs de fonctionnement des aspects du soi (p. ex., estime de soi, autodirection), et/ou dysfonctionnement interpersonnel (p. ex., capacité à développer et maintenir des relations étroites et mutuellement satisfaisantes, capacité à comprendre les perspectives des autres et à gérer les conflits dans les relations). En conséquence, les individus avec ces troubles peuvent aussi rencontrer les exigences diagnostiques pour le Trouble de la Personnalité. Généralement, les individus avec de tels troubles ne devraient pas recevoir un diagnostic additionnel de Trouble de la Personnalité à moins que des caractéristiques additionnelles de personnalité soient présentes qui contribuent à des problèmes significatifs de fonctionnement des aspects du soi ou fonctionnement interpersonnel. Cependant, même en l'absence de ces caractéristiques additionnelles, il peut y avoir des situations spécifiques dans lesquelles un diagnostic additionnel de Trouble de la Personnalité est justifié (p. ex., entrée dans des formes de traitement cliniquement indiquées qui sont connectées à un diagnostic de Trouble de la Personnalité).
• Frontière avec le Trouble de Conduite-Dissocial avec émotions prosociales limitées : Le Trouble de Conduite-Dissocial est caractérisé par un pattern récurrent de comportement dans lequel les droits de base des autres ou les normes, règles, ou lois sociales ou culturelles majeures appropriées à l'âge sont violées qui peuvent varier en durée d'une période discrète durant un nombre de mois à un pattern qui persiste à travers la durée de vie. Le Trouble de Conduite-Dissocial avec émotions prosociales limitées est davantage caractérisé par une empathie limitée ou absente ou sensibilité aux sentiments des autres et des remords, honte, ou culpabilité limités ou absents. Le Trouble de Conduite-Dissocial avec émotions prosociales limitées a des caractéristiques en commun avec le Trouble de la Personnalité avec Dissocialité, qui est caractérisé par le mépris pour les droits et sentiments des autres, l'égocentrisme, et le manque d'empathie. Le Trouble de Conduite-Dissocial peut être diagnostiqué parmi les enfants pré-adolescents et basé sur une durée plus courte de symptômes que le Trouble de la Personnalité. Parmi les individus avec Trouble de Conduite-Dissocial, un diagnostic additionnel de Trouble de la Personnalité est justifié seulement s'il y a des caractéristiques de personnalité en plus de la Dissocialité qui contribuent à des déficiences significatives de fonctionnement des aspects du soi ou problèmes dans le fonctionnement interpersonnel.
• Frontière avec le Changement de Personnalité Secondaire : Le Changement de Personnalité Secondaire est une perturbation persistante de personnalité qui représente un changement du pattern de personnalité caractéristique antérieur de l'individu qui est jugé être une conséquence pathophysiologique directe d'une condition médicale non classifiée sous les Troubles Mentaux, Comportementaux ou Neurodéveloppementaux, basé sur l'évidence de l'histoire, examen physique, ou trouvailles de laboratoire. Le Trouble de la Personnalité n'est pas diagnostiqué si les symptômes sont dus à une autre condition médicale.
• Frontière avec les Troubles Dus à l'Usage de Substances : Les Troubles Dus à l'Usage de Substances ont souvent des effets envahissants sur le fonctionnement du soi et le fonctionnement interpersonnel. Par exemple, ils peuvent exhiber des problèmes avec l'autodirection, l'estime de soi, des difficultés et conflits dans les relations, un comportement dissocial lié à l'obtention ou l'usage de drogues, et une large gamme d'autres caractéristiques qui sont communément vues chez les individus avec Trouble de la Personnalité. Si la perturbation de personnalité est entièrement expliquée par un Trouble Dû à l'Usage de Substances, un diagnostic de Trouble de la Personnalité ne devrait pas être donné. Cependant, si la perturbation de personnalité n'est pas entièrement expliquée par le Trouble Dû à l'Usage de Substances (p. ex., si la perturbation de personnalité a précédé l'début de l'usage de substances) ou s'il y a des caractéristiques d'un Trouble de la Personnalité qui ne sont pas expliquées par l'usage de substances (p. ex., perfectionnisme), un diagnostic additionnel de Trouble de la Personnalité peut être assigné.